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01

Q

為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制？

A

職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，由于是個人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，家庭成員之間也不能共用，有病的不夠用，沒病的不能用。另一方面存在不法分子欺詐騙保的現(xiàn)象。這次改革的核心就是從原來參保職工門診醫(yī)療費用個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式轉(zhuǎn)變。

02

Q

建立職工醫(yī)保門診共濟的依據(jù)是什么？

A

《中共中央 國務院關于關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）明確提出：逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。

《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），對建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制進行了明確安排。

一是增強門診共濟保障功能。建立完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，待遇支付可適當向退休人員傾斜。

二是改進個人賬戶計入辦法。

在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；

退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。

三是規(guī)范個人賬戶使用范圍。

個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。

可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

03

Q

“共濟”指的是什么？

A

職工醫(yī)?；鸱謨纱髩K：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子；二是個人賬戶。這次改革是兩個共濟，一個大共濟，一個小共濟。

大共濟就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內(nèi)實行共濟保障；

小共濟就是實施個人賬戶家庭共濟，在家庭成員間實施共濟保障。

04

Q

改革后對門診報銷有什么影響？

A

此次改革核心是將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷：

一是建立普通門診統(tǒng)籌。將門診多發(fā)病、常見病納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，政策范圍內(nèi)報銷比例達到50%以上。這些費用原來是靠個人賬戶解決的。

二是擴大門診慢特病保障范圍。全省統(tǒng)一將費用高、治療周期長的惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析等45個病種納入職工門診慢特病保障范圍，門診發(fā)生的醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金報銷，政策范圍內(nèi)報銷比例達到70%以上。原來全省各統(tǒng)籌地區(qū)平均為29個病種。

三是實行個人賬戶家庭共濟。個人賬戶除可以用于支付本人在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，也可以用于支付其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；同時，還可用于本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助和長期護理保險等的個人繳費。原來個人賬戶只能用于本人自負的醫(yī)療費用或個人繳費。

05

Q

我省職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的具體待遇是什么？

A

（一）起付標準：參保職工在三類收費價格及以下收費類別醫(yī)療機構、二類收費價格醫(yī)療機構、一類收費價格醫(yī)療機構就診，門診統(tǒng)籌起付標準分別為30元/次、50元/次、80元/次。 

（二）年度支付限額：在一個自然年度內(nèi)，在職職工年度最高支付限額為1800元、退休職工2000元。支付限額不結轉(zhuǎn)、不累加到次年度。

（三）支付比例：

在一類收費價格定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用，在職職工統(tǒng)籌基金支付50%，退休職工統(tǒng)籌基金支付55%；

在二類收費價格定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用，在職職工統(tǒng)籌基金支付55%，退休職工統(tǒng)籌基金支付60%；

在三類收費價格及以下收費類別定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用，在職職工統(tǒng)籌基金支付60%，退休職工統(tǒng)籌基金支付65%。

06

Q

我的職工醫(yī)保可以給家里人用嗎？怎么用？

A

（一）家庭共濟是對個人賬戶而言的，不是指統(tǒng)籌共濟的大池子。個人賬戶實行家庭共濟使職工個人賬戶的使用范圍拓展了：

一是原來只能本人用，現(xiàn)在由本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時發(fā)生的個人負擔的醫(yī)藥費用，可以由個人賬戶支付；

二是在定點藥店購藥時，原來只能個人用的，現(xiàn)在在定點藥店購藥、購買醫(yī)療器械、購買醫(yī)用耗材，都可以用家庭成員職工醫(yī)保個人賬戶支付；

三是可以用于本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助和長期護理保險等的個人繳費。

（二）統(tǒng)籌基金報銷之后的個人自付費用，可以通過本人現(xiàn)金支付，也可以通過個人賬戶支付，個人賬戶支付的時候，不僅可以支付本人的費用，也可以支付家庭成員的費用。

一是授權人個人賬戶余額超過1000元以上的部分可作為共濟基金，供被授權人使用。

二是授權人可對不同的被授權人設置不同的支付額度/次。

三是被授權人需憑借授權人社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構使用共濟資金。 

07

Q

改革后個人賬戶有什么變化？

A

一是改革計入辦法。

在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，按照本人繳費基數(shù)的2%計入個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；

退休人員因為個人不繳費，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，額度是按照改革當年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2%；

二是適當拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶，用于支付家庭成員（子女、配偶和父母）個人負擔的醫(yī)藥費，家庭成員參加居民醫(yī)保等的個人繳費，家庭成員在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療耗材的費用；

三是健全完善個人賬戶使用管理辦法，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生、體育健身或養(yǎng)生保健消費等費用，同時嚴厲打擊欺詐騙保。

08

Q

改革后個人賬戶的錢會減少嗎？會影響待遇嗎？

A

改革后，從當期看，大部分參保職工的個人賬戶劃入會減少；從長期看，所有參保職工都增加了此前沒有的普通門診待遇，特別是患病群眾和老年人受益更多。相當于用個人賬戶減少劃入的錢為參保職工增加了普通門診統(tǒng)籌待遇，最終受益的還是參保職工自己。

一是共濟保障。改革后統(tǒng)籌基金的規(guī)模更大，對參保職工的支付能力更強，對病種的保障更全。

二是代際轉(zhuǎn)移。年輕的時候沒病，到老年的時候用，但是靠個人積累是有限的，社會積累就可以更大范圍地滿足大家的治療需求。

三是基金效能。醫(yī)保部門拿這筆錢不僅是給參保人買單，還要去跟醫(yī)療機構進行博弈，跟藥企博弈，提升醫(yī)?；鸬墓芾砜冃?。

總之，個人賬戶的權益沒有被侵蝕，積累照樣歸自己使用；新的制度功能轉(zhuǎn)換，達到了共濟保障、代際保障、提升管理效能的制度結果。

09

Q

建立門診共濟機制對老年人有哪些保障？

A

我省在健全門診共濟保障機制時，普通門診統(tǒng)籌待遇支付向退休人員適當傾斜，年度支付限額比在職職工高200元，報銷比例高5個百分點；進一步增加納入門診慢特病病種，老年人受益程度會更大，受益面會更廣。

同時，參加職工醫(yī)保的子女們的個人賬戶也可以給自己的父母使用。