在影像報告、血液報告等悉數就位的情況下，腫瘤科醫(yī)生總要等到“他”——那一紙病理報告，才開具治療方案。病理診斷被譽為疾病診斷的“金標準”。病理醫(yī)生在顯微鏡下觀察人體組織和/或細胞的細微變化，并結合輔助檢測手段（免疫組織化學和分子檢測等）做出疾病的最終診斷，幫助臨床醫(yī)生制定針對性的治療方案，為治療提供參考依據，因此病理醫(yī)生也被稱為“臨床醫(yī)生的醫(yī)生”。

　　腫瘤科醫(yī)生開具治療方案前，單憑影像報告、血液報告為何不能盡早開具治療方案？

　　腫瘤科醫(yī)生確定治療方案前需要綜合分析腫瘤性質、腫瘤類型、腫瘤分期等臨床指標，其中腫瘤分期又由腫瘤大小或浸潤深度、淋巴結轉移情況及是否有遠處轉移等參數確定。這些與治療方案相關的重要信息大部分只能在一份準確的病理報告中找到答案，因此腫瘤醫(yī)生通常會等待病理報告簽發(fā)后才會開具治療方案。影像報告、血液報告雖可為確定腫瘤的性質、類型和分期提供一定的參考，但其無法精準評估腫瘤有無浸潤及浸潤深度、淋巴結轉移情況和陽性淋巴結數目等，腫瘤醫(yī)生也無法依據這些不確定和不完善的信息開具規(guī)范的治療方案。例如，體檢時影像學報告提示肺部存在“陰影或占位”或血液報告顯示某項腫瘤指標偏高，但僅憑這兩個報告，腫瘤醫(yī)生是很難準確判斷肺部陰影或占位的良惡性及具體的類型，也無法制定合理的治療方案。

　　除了診斷疾病良惡性之外，病理報告還會蘊藏哪些重要信息，這些信息又與腫瘤治療方案制定有哪些密不可分的關系？

　　一份完整準確的病理報告一般包括腫瘤性質、腫瘤類型、腫瘤大小、分化程度、有無浸潤及浸潤深度、有無脈管侵犯、有無淋巴結轉移及淋巴結轉移數目、切緣情況及有無累及周圍臟器等，這些信息是確定腫瘤分期和制定治療方案的重要參考依據。以腸癌為例，如病理報告為腺癌，浸潤黏膜下層，無淋巴結和遠處轉移，則腫瘤TNM分期為T1N0M0（I期），為腸癌早期，患者手術后不需要輔助治療；如病理報告為腺癌，浸潤漿膜下層，淋巴結轉移數目為8枚，肝臟見癌轉移，則腫瘤TNM分期為T3N2bM1（IV期），為腸癌晚期，患者手術后需要輔助放化療等。另外，如乳腺原位癌是非常早期的非浸潤性癌，幾乎不發(fā)生淋巴結或遠處轉移，以局部手術治療為主，不需要化療；而乳腺浸潤性癌，有可能發(fā)生淋巴結或遠處轉移，不僅僅需要手術治療，還需要內分泌治療或靶向治療等多學科綜合治療。

　　病理診斷中，免疫組化的報告為何等待的時間比較長，它的結果對于治療有何意義？

　　一紙病理報告的出爐包括信息錄入、樣本接收、取材、前處理、包埋、切片、HE染色、免疫組化染色、出片、閱片、診斷、歸檔、發(fā)送報告等環(huán)節(jié)。一些疑難病例往往需要加做免疫組化檢測。免疫組化的檢測過程極為復雜，步驟繁多，包括切白片、烤片、脫蠟、水化、抗原修復、滴加一抗二抗及孵育、顯色、復染、脫水和封片等十幾道工序，光是制作過程就需要1-2天，完成后還需要病理醫(yī)生進行判讀分析，并結合鏡下形態(tài)及其他臨床資料做出最終診斷。少數棘手的病例甚至還需要多位病理醫(yī)生共同閱片討論或進一步加做分子檢測才能確診。因此，加做免疫組化項目的病理報告時間一般比較長，往往需要3-5個工作日，有的甚至需要更長的時間。免疫組化檢測可輔助判斷腫瘤來源、分化方向、組織學類型和分子亞型等，對疑難病例確診及腫瘤的分子分型具有重要的參考價值，有時還和治療方案的選擇息息相關。以乳腺浸潤性癌為例，通過免疫組化檢測可確定其分子亞型，如ER和PR陰性，HER2陽性，則為HER2過表達型，治療上除采取手術和化療外，還可選擇赫賽汀等的靶向治療。

　　近年來，隨著檢測技術的發(fā)展和檢測水平的提高，分子檢測在病理診斷中的地位日益突出，已成為腫瘤病理診斷的“利器”。目前，病理診斷中常用的分子檢測技術包括熒光原位雜交（FISH）、一代測序和二代測序（NGS）等，已廣泛應用于乳腺癌、肺癌、結直腸癌、子宮內膜癌和軟組織肉瘤等多個瘤種的臨床診治。這些檢測方法的操作過程復雜，結果分析耗時長，因此出具分子病理報告的時間也會比較長，大概需要1-4周（不同檢測平臺耗時不同）。分子檢測在疑難病例診斷、腫瘤分子分型、治療靶點篩選和遺傳性疾病篩查中起著至關重要的作用，可為患者提供更為精確的診斷手段和更多的治療選擇。以肺癌為例，肺腺癌行EGFR基因突變檢測，可確定患者能否接受EGFR抑制劑治療及治療的敏感性。如存在EGFR基因19號外顯子缺失突變或21號外顯子L858R突變，則提示對一代EGFR抑制劑敏感；如存在20號外顯子T790M突變，則提示對一代EGFR抑制劑耐藥。

　　喻林（副主任醫(yī)師） 王堅（主任醫(yī)師）（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科）