如何采取措施預防醫(yī)療糾紛發(fā)生，減輕由此帶來的經(jīng)濟及社會損害，是醫(yī)院需要持續(xù)關注的重點?？茖W的分析模型有助于對糾紛情況進行深度剖析，下面結(jié)合醫(yī)院案例分享幾個醫(yī)療投訴糾紛管理分析方法，提高投訴接待工作效率和服務質(zhì)量，提升醫(yī)療糾紛防范、處置能力，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。

一、波士頓矩陣理論

二、SWOT分析法

三、 SHEL事故分析法

一、基于波士頓矩陣理論

資料來源

本研究收集上海市某三甲醫(yī)院2016年-2019年125例醫(yī)療糾紛賠款案件，每例案件納入糾紛患者所在科室、糾紛發(fā)生原因、賠款金額、損害定級、患者結(jié)局等信息進行分析，基于波士頓矩陣理論，建立可視化風險評估矩陣。

研究方法

根據(jù)損害性、損失性、發(fā)生頻率3個指標建立可視化風險評估矩陣模型。

損害性是指醫(yī)療糾紛發(fā)生后給患者人身造成的損害程度，由醫(yī)學會或醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會官方認定，包括等級分類及責任程度。

損失性指糾紛賠款，根據(jù)例均糾紛賠款或科室糾紛賠款與科室床位數(shù)之間的相對數(shù)來描述其危害程度。

發(fā)生頻率指發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能，根據(jù)發(fā)生頻次來計算。

波士頓矩陣理論

波士頓矩陣理論指四象限分析法，原用于分析和規(guī)劃企業(yè)產(chǎn)品組合。引申在醫(yī)療質(zhì)控領域，主要是通過對分析項所處不同象限的劃分，采取不同措施進行針對性改進，實現(xiàn)科學管理。

借鑒波士頓矩陣理論，將糾紛發(fā)生科室及發(fā)生原因采用上述3個指標進行風險分類，以四象限圖展示不同科室及不同原因的嚴重性、危害性及發(fā)生頻率情況。以均次損害量化值、每床位（均次）賠款金額為橫、縱坐標軸，以全院每床位（均次）賠款金額、全院均次損害量化值為橫、縱分割線，畫出四象限圖。

用EXCEL制作氣泡圖，氣泡大小表示發(fā)生頻次，氣泡縮放50%。

結(jié)果

醫(yī)療糾紛科室和原因分布

根據(jù)科室業(yè)務情況，對醫(yī)療糾紛賠款案件涉及科室進行分類。同時，參照相關研究，將醫(yī)療糾紛原因分為11類。

如表1所示：125例醫(yī)療糾紛賠款案件前兩位高發(fā)科室分別是骨科（33.6%）和普外科（23.2%），引起醫(yī)療糾紛賠款前5位原因分別為責任心不強（22.4%）、手術(shù)不當（20.8%）、漏診誤診（16.8%）、溝通不到位（12.8%）和醫(yī)療并發(fā)癥（10.4%）。

在設置病房科室中，手術(shù)科室類心外科每床位糾紛發(fā)生率最高（25.00%）；在有操作科室中，放射科每床位糾紛發(fā)生率相對最高（8.33%）。

醫(yī)療糾紛科室風險評估氣泡圖

去除未設置床位科室，全院均次損害量化值為19.26分，對應三級丙等主要責任，全院每床位賠款金額均值為11213元。

“高床位賠款，嚴重損害風險”科室有心外科、普外科；

“高床位賠款，低損害風險”科室有泌尿外科、骨科及神經(jīng)外科；

“低床位賠款，嚴重損害風險”科室有心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、急診醫(yī)學科、急診眼科；

“低床位賠款，低損害風險”科室有婦產(chǎn)科、耳鼻咽喉頭頸外科、放射科、腎臟內(nèi)科、胸外科、放療科、消化內(nèi)科。

醫(yī)療糾紛原因風險評估氣泡圖

從醫(yī)療糾紛賠款案件涉及原因來看，全院均次損害量化值為19.64分，介于三級丙等完全責任與主要責任之間，全院均次賠款金額為218,273元。

“高賠款，嚴重損害風險”醫(yī)療糾紛原因有漏診誤診、用藥不當、醫(yī)療并發(fā)癥、手術(shù)不當；

“低賠款，嚴重損害風險”醫(yī)療糾紛原因有院內(nèi)感染、責任心不強；

“低賠款，低損害風險”醫(yī)療糾紛原因有期望值過高、溝通不到位、院內(nèi)摔倒、藥品質(zhì)量、醫(yī)療設備。

方法評價

波士頓矩陣法應用于投訴糾紛管理提高了管理人員的分析和戰(zhàn)略決策能力，同時還幫助他們以前瞻性的眼光看問題，更深刻地理解科室和醫(yī)療糾紛之間的聯(lián)系，方便管理者及時調(diào)整的管理手段，對常發(fā)糾紛科室、高風險行為進行控制，達到有效減少醫(yī)療糾紛的效果。

原文來源：《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理雜志社》2022年第10期

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 徐桔密等

二、使用SWOT分析法

SWOT分析法

即態(tài)勢分析法，在客觀、綜合評估企業(yè)內(nèi)外部環(huán)境的基礎上，運用SWOT工具分析該三甲醫(yī)院投訴接待工作在新形勢下所面臨的優(yōu)勢(S)、劣勢(W)、機遇(O)和威脅(T)，提出相對應的SO、ST、WO和WT發(fā)展戰(zhàn)略，綜合評估組織內(nèi)部因素和外部環(huán)境，在戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)兩個層面對組織管理方法進行調(diào)整，最終達到效益最大化和可持續(xù)發(fā)展。

結(jié)果

Strengths:內(nèi)部優(yōu)勢分析

完善的患者安全制度及患者安全文化。三級甲等醫(yī)院、海南省第一家通過ISO9001:2000質(zhì)量管理體系國際認證的綜合性醫(yī)院、海南省最早實行后勤保障社會化改革的醫(yī)院、雙一流大學附屬醫(yī)院建設成功，醫(yī)療、教學、科研持續(xù)發(fā)展。

堅持依法治院、依法管院，設立了醫(yī)院法律顧問制度。重視投訴接待工作，單獨設立投訴接待處，專門負責投訴接待工作及醫(yī)療糾紛化解、預防。

Weaknesses:內(nèi)部劣勢分析

投訴接待處作為新成立的部門，權(quán)威性有待加強。投訴接待工作與醫(yī)務處、客服部之間存在職權(quán)交叉，三者的職權(quán)邊界有待進一步明確。投訴(糾紛)的處理依賴當事科室、醫(yī)務處的協(xié)調(diào)、配合，涉及多個科室的投訴(糾紛)，科室之間易發(fā)生相互推諉現(xiàn)象。

醫(yī)療投訴糾紛調(diào)處專業(yè)性強，涉及多學科交叉、融合。在醫(yī)療糾紛管理部門中應包括醫(yī)學、法學、心理學、管理學等專業(yè)人才，并給予持續(xù)性的相關培訓。投訴接待處現(xiàn)有工作人員均為法學專業(yè)，導致醫(yī)療投訴(糾紛)調(diào)處隊伍專業(yè)層次單一。

投訴接待日常工作強度大，學習、培訓的時間少，學習的主動性有所下降?？剖铱冃гu價、獎勵機制不健全，員工職業(yè)獲得感低下，職業(yè)滿意度不高。

Opportunities:外部機會分析

隨著生活水平的提高，廣大人民群眾要求提供更高的醫(yī)療質(zhì)量和更好的醫(yī)療服務，這為醫(yī)院提供了很大的發(fā)展前景和拓展市場的機會。

海南正全面建設自由貿(mào)易試驗區(qū)和中國特色自由貿(mào)易港，加快形成法治化、國際化、便利化的營商環(huán)境和公平開放統(tǒng)一高效的市場環(huán)境，海南醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迎來新的發(fā)展機遇。

“百萬人才進海南行動計劃”為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)注入新活力，醫(yī)學高層次人才進一步推動醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新。市政府、市衛(wèi)建委政策支持醫(yī)院發(fā)展，推進醫(yī)院與高校深入合作。

國家重視醫(yī)療糾紛預防和妥善處理，新《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》明確規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全投訴接待制度，設置統(tǒng)一的投訴管理部門或者配備專(兼)職人員。

新聞媒體和社會輿論關注醫(yī)患關系發(fā)展動向及處理方式，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系的呼聲越來越高。

Threats外部威脅分析

患者對醫(yī)療機構(gòu)的服務需求更多，對醫(yī)務人員的職業(yè)素養(yǎng)與職業(yè)能力也提出更高的要求。

海南進一步加大開放力度，吸引更多的社會資本和外國資本參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭更加激烈。

醫(yī)學絕大部分領域仍是未知的，對于某些病癥尚無攻克的辦法。醫(yī)學具有未知性、風險性、復雜性等特點的知識、理念未能得到很好的普及，導致患者就醫(yī)高期望值與醫(yī)學本身局限性之間發(fā)生矛盾，成為醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要誘因。

“大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院無人問津”，患者就醫(yī)選擇缺乏理性，盲目就醫(yī)極易引發(fā)患者不滿，加劇醫(yī)患緊張關系。

全國醫(yī)療糾紛的數(shù)量處于高位水平，事件易被媒體不客觀地渲染，誤導社會輿論，導致對醫(yī)院有偏見，不信任醫(yī)護人員。

網(wǎng)絡的發(fā)達，讓醫(yī)療投訴更快捷，部分患者盲目投訴，導致投訴處理難度和強度畸形增長。

新《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》進一步確立了醫(yī)療糾紛調(diào)解機制的法律地位，但調(diào)解依然存在經(jīng)費不足和人才匱乏等困難。

對策分析

1.SO策略:抓住機遇，發(fā)展優(yōu)勢

把握海南島建設自由貿(mào)易試驗區(qū)和中國特色自由貿(mào)易港的機遇，大力發(fā)展醫(yī)療、教學、科研、保健和預防等業(yè)務，提升醫(yī)院核心競爭力。

加強人才隊伍建設，引進高層次臨床、科研和管理人才，重視醫(yī)療人才的培養(yǎng)和帶教工作，不斷壯大醫(yī)院人才隊伍，優(yōu)化醫(yī)院人才隊伍結(jié)構(gòu)。

健全投訴(糾紛)處理和預防機制，設立醫(yī)療糾紛風險預警機制，定期排查不穩(wěn)定因素，從源頭防控醫(yī)療糾紛。建立醫(yī)療失信黑名單，對嚴重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為，嚴格依法追究、依法處理。

充分發(fā)揮第三方機構(gòu)化解醫(yī)療糾紛的作用，加強醫(yī)院與法院、醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會的業(yè)務學習和信息互通。

建設一支專業(yè)過硬、服務能力強的醫(yī)療糾紛調(diào)處隊伍，定期組織培訓、交流活動，學習醫(yī)學、法學、心理學、管理學、醫(yī)患溝通和醫(yī)患關系處理等方面的知識、經(jīng)驗。

及時關注媒體報道的醫(yī)患關系新聞，研究醫(yī)患關系發(fā)展規(guī)律和發(fā)展趨勢，為投訴接待工作提供理論基礎。

2.ST策略:發(fā)揮優(yōu)勢，防范威脅

傳承醫(yī)院歷史文化，加強醫(yī)院文化建設，打造特色文化名片，提升軟實力競爭力。重視醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，以先進醫(yī)療技術(shù)和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務提高醫(yī)院知名度和患者滿意度。

加強與雙一流高校、其他醫(yī)療機構(gòu)的深入合作，推進醫(yī)療技術(shù)、人才、知識、資源協(xié)作發(fā)展，大力發(fā)展醫(yī)院的特色、重點學科，推進交叉學科的發(fā)展，提高醫(yī)院的學科綜合實力。

持續(xù)堅持依法治院、依法管院，用法治思維統(tǒng)籌醫(yī)院各項事務。重視醫(yī)院投訴接待工作，提升投訴接待處地位，打造一支集合醫(yī)學、法學、心理學、管理學等專業(yè)人才為一體的工作隊伍。

加強醫(yī)學知識、理念的普及和宣傳，引導患者理性看待診療行為。定期組織醫(yī)護人員學習醫(yī)患關系方面的知識及典型案例，教育醫(yī)護人員樹立科學、合理的醫(yī)患觀。有針對性地宣傳醫(yī)療方面的法律、法規(guī)，提高醫(yī)護人員法律意識。

嚴格執(zhí)行醫(yī)療投訴受理、立案條件制，對符合受理條件的投訴，及時立案，依法處理;對不符合受理條件的投訴，不予立案，并說明不立案的原因，若是經(jīng)說明、勸阻后，投訴人仍無理取鬧的，立即向衛(wèi)生行政部門報告，已構(gòu)成違法犯罪的，向轄區(qū)派出所報案，移交公安機關處理。

3.WO策略:利用機遇，克服不足

將投訴管理納入質(zhì)量安全管理體系，實行投訴管理公開透明化，從戰(zhàn)略上提升投訴接待處地位和作用，明確投訴接待處工作職責，理清投訴接待處與客服部、醫(yī)務處的職權(quán)界限。根據(jù)投訴接待工作所需業(yè)務知識，制定相對應的人才發(fā)展規(guī)劃、人才培養(yǎng)規(guī)劃和人才管理規(guī)劃。

引進醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)患關系研究等方面的高層次人才，優(yōu)化投訴接待人才隊伍層次，壯大醫(yī)療糾紛調(diào)處隊伍。根據(jù)投訴接待工作強度，制定科學、合理的薪酬體系、績效評價機制和獎勵機制，提高員工職業(yè)獲得感。加強醫(yī)患溝通的重要性的宣傳、教育，讓醫(yī)護人員認識到“好好說話”的重要性。

不定期開展醫(yī)患關系不和諧事件教育活動，以反面教材為典型，引導醫(yī)護人員自查自糾。關愛員工心靈健康，加強員工心理健康教育，定期組織健康系列講座，開展職工心理疏導活動，引導員工正確面對工作壓力，以正面、陽光的心態(tài)快樂工作。

4．WT策略:減少劣勢，避免威脅

健全醫(yī)療質(zhì)控制度，嚴抓醫(yī)療質(zhì)量關，避免(減少)醫(yī)療失誤。提高管理水平和服務質(zhì)量，以優(yōu)質(zhì)的服務提升醫(yī)院信譽度。依托高校平臺，全面發(fā)展醫(yī)療技術(shù)和學科建設，不斷提升核心競爭力。

健全醫(yī)院宣傳工作機制，拓寬宣傳途徑，在新聞媒體和社交工具上宣傳醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢、服務理念、發(fā)展動向、社會公益和先進典型等，傳播衛(wèi)生健康方面的知識，引導患者理性就醫(yī)。完善醫(yī)療糾紛排查、預警機制，提高醫(yī)療事件應急響應能力。

加強醫(yī)療糾紛法律風險管理，提高風險管理能力，防范不必要的法律風險。較多研究認為風險管理在防范門急診醫(yī)療糾紛及投訴中的作用顯著，在推進醫(yī)療風險管理和控制方面具有前瞻性的積極意義。

加強警醫(yī)聯(lián)動，深化警醫(yī)合作機制，共同打造“平安醫(yī)院”。加強醫(yī)院與醫(yī)療法庭的信息溝通和業(yè)務學習，提高醫(yī)療糾紛化解方面的業(yè)務能力和法律知識。

方法評價

通過SWOT分析法，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，補足短板，防范威脅，有利于提高投訴接待工作效率和服務質(zhì)量，提升醫(yī)療糾紛防范、處置能力，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。

原文來源： 《新形勢下海南某三甲醫(yī)院醫(yī)療投訴接待工作SWOT分析》呂俏麗 喻樹峰 王加充

三、使用SHEL事故分析法

研究方法

對1年內(nèi)急診科發(fā)生的6起醫(yī)療糾紛、60起醫(yī)療投訴事件，根據(jù)日本調(diào)查委員會提出的SHEL事故分析法進行分析，并采取針對性措施。

SHEL模式

SHEL模式即SHEL事故分析法，是由日本的醫(yī)療事故調(diào)查委員會提出，

S：軟件部分，包括醫(yī)護人員的業(yè)務素質(zhì)和能力；

H：硬件部分，指工作的場所；

E：臨床環(huán)境；

L：當事人及他人。

日本醫(yī)學界專家認為，醫(yī)療事故的形成主要受以上幾個方面因素的影響，他們通過對這些因素的分析來找出醫(yī)療事故的原因，并制訂相應的對策，以減少醫(yī)療事故的發(fā)生。將SHEL模式理論應用到實踐中，把不安全因素降低到最低限度，以此來減少醫(yī)療投訴、差錯、事故的發(fā)生。

結(jié)果

臨床資料

我院急診科每天平均接診500人次左右，最多可達800人次。2012年全年醫(yī)療糾紛6起，主要原因是醫(yī)護責任心不強，家屬依從性差、未及時就醫(yī)，投訴主要由于排隊等待時間過長、對醫(yī)護人員服務態(tài)度、醫(yī)療結(jié)果不滿意等。

結(jié)果分析

1缺乏責任心，法律法規(guī)的欠缺

工作中未嚴格執(zhí)行規(guī)章制度或隨意簡化操作流程，違規(guī)操作；不認真履行崗位職責，少數(shù)醫(yī)護人員忽視文書記錄，造成搶救記錄不合格，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，在證據(jù)提交方面將處于被動地位。

2與家屬溝通不暢

如果與患者溝通不到位或解釋不到位容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，特別是在由于患者病情急、搶救過程中可能存在無法向患者及家屬充分解釋的情況下，而患者及家屬又缺乏對醫(yī)療知識的基本了解，盲目樂觀估計就診結(jié)果，當結(jié)果不符合患者預期時即產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。同時，患者及家屬對醫(yī)療收費不理解又得不到及時解釋，也會埋下隱患。

3專業(yè)技術(shù)水平有待進一步提高

醫(yī)療條件或醫(yī)護人員自身技術(shù)方面的欠缺，導致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

4患者家屬方面

有些家屬文化程度低，對醫(yī)生的囑咐一知半解，回家后未及時遵從醫(yī)囑，導致病情加重。

5臨床環(huán)境方面

硬件設施的不斷改善，增加患者對環(huán)境的滿意度，但是近年的個別醫(yī)療事件不實報道，患者對醫(yī)院的信任危機，間接促使醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

對策

1良好的溝通技巧

兒童是特殊的群體，溝通時多采取安慰性、鼓勵性、贊美性語言，避免刺激性，多以肢體語言安撫患兒。我科采用針對疾病，發(fā)放相關健康知識宣教小冊，對可能出現(xiàn)的疾病加重情況交代并記錄病歷本上，家屬簽字，家屬回家后可按照病歷本上的情況進行參考比較，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。

2提高業(yè)務技術(shù)水平，加強安全防范意識

患兒無法很好的理解和配合治療、從而導致其對醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)護人員，特別是治療項目的恐懼和抵觸，因此，對醫(yī)護人員專業(yè)技能提出非常高的要求，必須不斷加強臨床培訓。我科以三基訓練為基礎，每周進行醫(yī)護配合急救技能仿真演練，要求對各項常規(guī)急救操作人人掌握。每月大科科室討論,進行本月缺陷分析，提出應對方法，防止下次同類事件發(fā)生。進行醫(yī)療質(zhì)量和安全知識培訓、不良事件報告、醫(yī)療警訊事件及案例剖析、開展質(zhì)量安全月活動，提高安全防范意識。

3人員配置合理化，團隊協(xié)作效率化

加強團隊協(xié)作，采取彈性工作制度，強弱力量搭配。在與各班次或其他科室的交接過程中，詳細交代病人的病情、搶救治療護理措施及效果、用藥情況、皮膚情況、管道情況、儀器設備等。在與醫(yī)生的合作中做到“五個統(tǒng)一”，即病情變化的時間記錄統(tǒng)一、用藥時間記錄統(tǒng)一、使用搶救儀器的時間記錄統(tǒng)一、死亡時間記錄統(tǒng)一、向病人或家屬交代病情統(tǒng)一。

4改善就醫(yī)流程，保障良好的就醫(yī)環(huán)境

兒童醫(yī)院的特殊性，就診患兒的哭鬧，家屬心情急躁，排隊時間過長，常會引起投訴。實施人性關懷措施，主動告知就診流程引導規(guī)范就醫(yī)行為，保障良好的就醫(yī)環(huán)境。我科分診的護士由本科工作滿5年以上的護師擔任，采取三區(qū)四級法，對體溫滿38.5℃的患兒，先安排醫(yī)生退熱處理，減少等候過程中突發(fā)高熱驚厥。加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)急重癥病人，調(diào)節(jié)就診秩序，及時救治處理，提高滿意度。

方法評價

綜上所述，運用SHEL事故分析法總結(jié)經(jīng)驗教訓，醫(yī)療糾紛，醫(yī)療投訴有效下降，能避免投訴糾紛發(fā)生，維護良好醫(yī)療秩序。

原文來源：無錫市兒童醫(yī)院急診科 楊曉菁，張潔