新冠期間，很多醫(yī)院病房管理都發(fā)生了一些變化，很多醫(yī)院不讓家屬陪護(hù)。沒有了家屬的陪護(hù)，醫(yī)護(hù)人員就負(fù)有更多的管理義務(wù)。

　　本周就分享一個(gè)案例，系醫(yī)方管理不到位導(dǎo)致的索賠案。手術(shù)沒做，治療沒開始，醫(yī)方就被判賠償。

　　案件回顧

　　患者男性，75歲，因“雙側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊”到當(dāng)?shù)啬橙?jí)綜合性公立醫(yī)院住院治療。入院診斷：1.雙側(cè)腹股溝直疝2.原發(fā)性高血壓2級(jí)（高危）3.心律失常心房顫動(dòng)。

　　住院當(dāng)日行?？茩z查及輔助心電圖、腦部CT、肺功能檢查等，患者胸部CT顯示：1.右側(cè)少量胸膜腔積液，肺氣腫，雙側(cè)多發(fā)微小結(jié)節(jié)灶，建議定期復(fù)查。2.心臟增大，心包腔積液，肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，主動(dòng)脈壁及冠脈走行區(qū)鈣化斑。3.掃描野肝實(shí)質(zhì)鈣化灶。心臟超聲：雙房大，肺動(dòng)脈高壓（輕度），左室收縮功能正常，彩色血流示：三尖瓣返流（少量），二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣返流（少量），心率不齊等。初步診斷：1.雙側(cè)腹股溝直疝；2.原發(fā)性高血壓2級(jí)（高危）；3.心律失常、心房顫動(dòng)。建議手術(shù)治療。

　　住院次日，患者于早上約10:30私自離開病房，并告訴同病房患者“如果有醫(yī)務(wù)人員詢問，就說自己回家取東西了”。夜間19:30左右值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者依然不在病房后，多次聯(lián)系患者電話無人接聽，聯(lián)系家屬電話關(guān)機(jī)。

　　住院第三日，早上7:20左右值班護(hù)士再次電話聯(lián)系患者，電話仍無人接聽，告知值班醫(yī)生、科主任、護(hù)士長，指示科室人員尋找病人。10:20左右與患者家屬取得聯(lián)系。家屬回家后發(fā)現(xiàn)患者在家仰面躺地，叫之不應(yīng)，滿臉滿頭都是嘔吐物。家屬立即撥打120電話送至當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院，當(dāng)日住院。入院診斷：1.大面積腦梗死；2.高血壓3級(jí)（極高危）；3.心房顫動(dòng)；4、吸入性肺炎；5.雙肺肺氣腫；6.多發(fā)肺大泡；7.冠心病。入院當(dāng)日下午行幕上開顱左側(cè)額顳頂大面積腦梗死去骨瓣減壓術(shù)。經(jīng)過治療一月余后出院。出院診斷：1.大面積腦梗死；2、高血壓3級(jí)（極高危）；3.心房顫動(dòng)；4.重癥肺炎；5.雙肺肺氣腫；6.多發(fā)肺大泡；7.電解質(zhì)紊亂；8.氣管切開狀態(tài)。

　　出院后患者輾轉(zhuǎn)兩家醫(yī)院住院康復(fù)治療，最終在四十余日后死亡。死亡原因：1.重癥肺炎；2.腦梗死后遺癥；3.高血壓3級(jí)（極高危）；4.肝腎功能不全；5.II型呼吸衰竭；6.受壓區(qū)壓瘡III度；7.房顫；8.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、缺血性心肌病、心功能III級(jí)；9.低蛋白血癥。

　　患方指出，入院時(shí)醫(yī)生告訴家屬不需要陪護(hù)且不能進(jìn)行探望。后家屬電話聯(lián)系患者無人接聽，第三日準(zhǔn)備去醫(yī)院探望的時(shí)候接到醫(yī)院電話，得知患者入院次日就沒有在病房。家屬立即前往患者家確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)患者昏迷?；挤搅⒓磽艽?20電話，醫(yī)方醫(yī)護(hù)人員陸續(xù)到達(dá)患者家，在看到患者情況后，沒有提供任何救助，而是第一時(shí)間出門打電話聯(lián)系醫(yī)方辦理出院，期間偷偷摘掉了患者手腕處的住院腕帶。

　　患方認(rèn)為，醫(yī)方對(duì)患者的人身和財(cái)產(chǎn)具有法定的安全保障義務(wù)?；颊唠x院時(shí)，醫(yī)方竟然不知道，沒有履行任何的管理責(zé)任，存在失職行為。最終導(dǎo)致患者在突發(fā)腦梗死后未能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)，延誤了治療時(shí)機(jī)，最終死亡。而且醫(yī)方在患者住院后診斷出心房顫動(dòng)，心房顫動(dòng)易引發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方未能在第一時(shí)間進(jìn)行對(duì)癥治療，防止腦卒中的發(fā)生，延誤了治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者離院后突發(fā)腦梗。醫(yī)方在醫(yī)護(hù)人員在患者家中發(fā)現(xiàn)患者后，未能在第一時(shí)間進(jìn)行救治，反而未經(jīng)患者家屬同意在當(dāng)日私自辦理出院手續(xù)，違反了診療常規(guī)。

　　后患方將醫(yī)方訴至法院，要求賠償：1.醫(yī)療費(fèi)32407.56元；2.外購藥品費(fèi)用和輔助器具費(fèi)5000元；3.伙食補(bǔ)助費(fèi)8400元；4.護(hù)理費(fèi)12600元；5.營養(yǎng)費(fèi)2520元；6.交通費(fèi)5000元；7.死亡賠償金203565元；8.喪葬費(fèi)43527元；9.鑒定費(fèi)12360元；10.精神損害撫慰金50000元。以上共計(jì)250171.74元。

　　法院委托鑒定中心對(duì)本案進(jìn)行鑒定，鑒定中心出具《司法鑒定意見書》指出醫(yī)方存在以下過錯(cuò)：

　　1. 未盡到監(jiān)管責(zé)任：

　　事實(shí)情況說明醫(yī)方未能按照住院管理程序進(jìn)行有效監(jiān)管病人，對(duì)住院病人未盡到監(jiān)管責(zé)任，存在過錯(cuò)。

　　2. 病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足：

　　患者既往高血壓病史10年，入院診斷有原發(fā)性高血壓2級(jí)（高危）、心律失常、心房顫動(dòng)。醫(yī)方在患者入院后未組織心血管?？茣?huì)診，未對(duì)患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、缺血性心肌病明確診斷，存在漏診，對(duì)于患者房顫病情風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)方存在過錯(cuò)。

　　3.未盡到病情風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)：

　　病歷資料中病情告知書中僅有醫(yī)生簽名，無患者及其近親屬簽名，不能認(rèn)為醫(yī)方向患者及其近親屬進(jìn)行了有效的病情告知說明。并且醫(yī)方對(duì)于患者的原發(fā)性高血壓2級(jí)（高危）、心律失常、房顫等病情風(fēng)險(xiǎn)未告知，未盡到病情風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)，存在過錯(cuò)。

　　4.搶救治療時(shí)機(jī)有延誤：

　　患者離院后，直至家屬呼叫120醫(yī)方到達(dá)患者家中，在長達(dá)25余小時(shí)內(nèi)，醫(yī)方未能對(duì)患者進(jìn)行有效監(jiān)管，未對(duì)患者的病情變化進(jìn)行醫(yī)、護(hù)觀察，且在患者病情發(fā)作后未能及時(shí)積極施救，對(duì)患者的病情搶救治療時(shí)機(jī)有延誤，醫(yī)方存在過錯(cuò)。

　　最終鑒定專家指出，患者患有多種基礎(chǔ)疾病，其大面積腦梗死的發(fā)生考慮與房顫所致栓子脫落有關(guān)，最終大面積腦梗死繼發(fā)重癥肺炎，致多臟器功能衰竭而死亡。醫(yī)方在診治過程中，對(duì)患者病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，未盡到病情風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)，搶救時(shí)機(jī)有延誤，醫(yī)方的過錯(cuò)行為與患者大面積腦梗死的發(fā)生并最終導(dǎo)致死亡的后果之間存在因果關(guān)系，考慮到患者診治期間有主動(dòng)離院的行為，也是導(dǎo)致不安全因素發(fā)生的原因之一，綜合以上因素分析，建議醫(yī)方過錯(cuò)為次要原因力。

　　最終，法院采納鑒定中心鑒定結(jié)論，按照次要責(zé)任（20%~40%）高限判決醫(yī)方承擔(dān)40%賠償責(zé)任，賠償患方各項(xiàng)損失5.5萬元，并承擔(dān)部分訴訟費(fèi)和鑒定費(fèi)。

　　辦理入院后，醫(yī)療服務(wù)合同即成立

　　門診開具入院證往往是比較隨意的，患者和家屬自行辦理手續(xù)后就自行去住院?？墒?，在急診這個(gè)流程卻不是這樣的。在辦理住院手續(xù)后，一般的患者會(huì)被接診室的護(hù)士老師送入院，而病情相對(duì)不穩(wěn)定的患者會(huì)由急診護(hù)士或醫(yī)生送至病房，并與病房的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交接。

　　曾經(jīng)有急診患者的家屬辦理住院手續(xù)后要求先回家取東西后再住院，結(jié)果病房護(hù)士在詢問后要求退掉住院手續(xù)，待患者能送入病房的時(shí)候再重新辦理入院手續(xù)。理由是，患者辦了入院手續(xù)，幾個(gè)小時(shí)都不能來病房，病房醫(yī)護(hù)負(fù)不了責(zé)任。從中就可以看到，辦理住院手續(xù)時(shí)間的重要性，住院后病房醫(yī)護(hù)責(zé)任重大。

　　從法律層面上說，患者辦理住院手續(xù)，并交付住院治療費(fèi)押金的行為是承諾，即患者愿意與醫(yī)院訂立住院醫(yī)療服務(wù)合同。從辦理住院手續(xù)時(shí)起，住院醫(yī)療服務(wù)合同便告成立。患者在住院期間，醫(yī)院除了有治療疾病的主要職責(zé)外，也附帶著保護(hù)患者安全的責(zé)任。

　　醫(yī)院應(yīng)該有將在醫(yī)療過程中出現(xiàn)的不安全隱患降低到最小限度的義務(wù)，特別是對(duì)那些無行為能力或者限制民事行為能力的患者，都需要給予格外的關(guān)注，并提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)及管理。

　　但是，在現(xiàn)實(shí)中醫(yī)院對(duì)患者的行為管束能力及權(quán)力卻是十分有限的，護(hù)士人員和精力有限，無法“盯緊”每一個(gè)患者，也沒有限制患者自由的權(quán)力。而總有些患者不遵守住院管理規(guī)定，隨意離開病房，甚至離開醫(yī)院。因此，醫(yī)院對(duì)于患者的這種保護(hù)是一種非主要義務(wù)，是非全方位、全日制的特殊性保護(hù)。

　　在醫(yī)院自行離院發(fā)生意外引發(fā)各種糾紛后，醫(yī)院為避免醫(yī)療糾紛，患者在入院后，醫(yī)院會(huì)履行風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)，明確雙方在監(jiān)護(hù)方面的責(zé)任，并在患者住院期間，采取必要和恰當(dāng)?shù)拇胧﹣眍A(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

　　由于疫情，很多病房都不再接受家屬陪護(hù)，這樣醫(yī)院就承擔(dān)了更多的保護(hù)義務(wù)。一旦患者在住院期間發(fā)生特殊情況，醫(yī)方?jīng)]有及時(shí)地處理而導(dǎo)致嚴(yán)重后果，醫(yī)方難以擺脫賠償責(zé)任。

　　如何防范住院患者意外導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)？

　　住院患者住院期間出現(xiàn)意外的比例并不是特別大，但是一旦意外導(dǎo)致死亡或傷殘，患方基本都會(huì)與醫(yī)方發(fā)生糾紛，而醫(yī)方賠償在所難免。

　　醫(yī)方總是感覺很無辜，認(rèn)為患者有一定的自由，有胳膊有腿可以到處溜達(dá)，自行離院，登高上房，亂吃亂喝，都是醫(yī)方無法做到完全限制和避免的。而因此導(dǎo)致意外發(fā)生而賠償巨款，顯然對(duì)醫(yī)方是不公平的。

　　但是，很遺憾，法律就是這樣規(guī)定的，醫(yī)方就必須要努力盡到責(zé)任，避免意外的發(fā)生，只能在醫(yī)院管理上做得更到位。

　　1.升級(jí)醫(yī)院硬件，保障醫(yī)院安全。

　　醫(yī)院建設(shè)是有規(guī)范的，這些規(guī)范可以幫助醫(yī)院查缺補(bǔ)漏。比如說醫(yī)院的窗戶應(yīng)該開放多少度，走廊扶手如何安裝，衛(wèi)生間的扶手和應(yīng)急呼叫裝置如何配置，合適位置安裝監(jiān)控設(shè)備等。

　　2.醫(yī)院管理制度要完善，并保證實(shí)施。

　　封閉的病房管理可以防止患者自行離院；入院教育要做到位，患者知情同意簽字為證；杜絕入院期間請(qǐng)假離院制度；建立患者擅自外出應(yīng)急預(yù)案，多部門協(xié)同響應(yīng)。

　　3.護(hù)士按護(hù)理級(jí)別規(guī)定巡視，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)。

　　臨床工作中，不同護(hù)理級(jí)別對(duì)應(yīng)著不同的每日巡視次數(shù)。一級(jí)護(hù)理的患者要求每小時(shí)護(hù)士都要巡視，而二級(jí)護(hù)理為2小時(shí)，三級(jí)護(hù)理原來要求每日巡視兩次，新標(biāo)準(zhǔn)改為了每3個(gè)小時(shí)巡視一次。也就是說如果患者在病房莫名消失3小時(shí)還沒有被醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，那么醫(yī)方就可能被判定存在過錯(cuò)。

　　在發(fā)現(xiàn)患者“失蹤”后，醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)上報(bào)、立即尋找，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。即使當(dāng)班護(hù)士聯(lián)系到了患者或家屬，仍需要將患者擅自離院的情況上報(bào)護(hù)士長、主管醫(yī)生、科主任，必要時(shí)還需要通知醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部或總值班（多數(shù)屬于高風(fēng)險(xiǎn)患者）。如未能找到患者或聯(lián)系上患者，在上報(bào)的同時(shí)，還應(yīng)通知安保部門或報(bào)警尋求幫助。

　　有的醫(yī)院規(guī)定，在發(fā)現(xiàn)患者未在病房時(shí)，第一時(shí)間發(fā)送短信提示患者“**床***：您好，剛才查房時(shí)發(fā)現(xiàn)您未在病房內(nèi)，請(qǐng)您接到本短消息后迅速趕回到本病區(qū)。否則由此引發(fā)的法律風(fēng)險(xiǎn)及后果由您自行承擔(dān)。*****醫(yī)院**科室****人。”短信可以作為一項(xiàng)證據(jù)，證明醫(yī)方有巡視、發(fā)現(xiàn)和提醒。

　　雖然，在司法實(shí)踐中，一旦患者在住院期間院外發(fā)生意外，醫(yī)方多少都需要賠償。但如果醫(yī)方在整個(gè)過程中做到了告知、診療、管理義務(wù)，責(zé)任可能會(huì)很輕微。而如果告知不到位、管理不到位、發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，那么責(zé)任就會(huì)比較大。

　　最后，提醒臨床的小伙伴，不要想當(dāng)然認(rèn)為患者病情穩(wěn)定，回家一趟不會(huì)有問題，樓下買個(gè)東西不會(huì)有情況，消失一會(huì)兒沒問題。患者請(qǐng)假外出，直接按規(guī)定拒絕，發(fā)現(xiàn)患者不在不要想當(dāng)然，立刻按照流程尋找上報(bào)。對(duì)于“老病人”不要特殊化，新病人要多提醒。

　　來源：醫(yī)脈通

　　作者：奔走的急診老劉