股骨頭壞死的治療方法_股骨頭壞死最好的治療方法

股骨頭壞死，又稱股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死，是骨科領(lǐng)域常見且難治性疾病，據(jù)可靠依據(jù)推測，我國現(xiàn)有股骨頭壞死患者約500～750萬例，每年新增患者約15～20萬例。

股骨頭壞死常累及35～55歲的中青年患者，該病進展迅速，如治療不及時或不得當(dāng)，80%患者在1～4年內(nèi)會發(fā)展到股骨頭塌陷、股骨頭變形，從而被迫接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。然而，就目前醫(yī)療水平而言，中青年患者的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的遠(yuǎn)期療效尚不明確。因此，早期治療對于股骨頭壞死的治療至關(guān)重要，而早期治療勢必要求早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。

一、診斷

明確診斷股骨頭壞死需綜合考慮病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等多種因素。

⑴病史

是否存在常見危險因素，如是否有髖關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷史，是否有激素類藥物應(yīng)用史，是否有大量飲酒史。

⑵臨床表現(xiàn)

股骨頭壞死起病隱匿，病程早期可無任何癥狀和體征，病程中晚期也并無特異性癥狀和體征。股骨頭壞死最早期的自覺癥狀多為髖關(guān)節(jié)周圍定位不清的隱痛、鈍痛，以骨盆下部、大腿內(nèi)側(cè)和臀部多見，可向腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)等區(qū)域放射，長期站立、行走后加重，休息后緩解。

隨著病程的發(fā)展，癥狀可逐漸加重，從間歇性疼痛逐漸發(fā)展到持續(xù)性疼痛，且疼痛程度加劇，可逐步出現(xiàn)跛行、局部叩痛、肌肉萎縮、髖關(guān)節(jié)活動受限等體征。絕大多數(shù)雙側(cè)股骨頭壞死的患者兩側(cè)病變進展速度不盡一致，通常首先一側(cè)出現(xiàn)癥狀體征，因此，所有疑似股骨頭壞死的患者，尤其是無明確外傷史的疑似患者，應(yīng)同時檢查雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，避免漏診雙側(cè)股骨頭壞死。

⑶輔助檢查

輔助檢查，尤其是影像學(xué)檢查對股骨頭壞死的診斷有著重要的參考價值。影像學(xué)檢查可初步排除導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛的其他疾病，明確診斷疑似病例，定位骨質(zhì)病變的部位，對股骨頭壞死病例進行分期，檢測治療效果，描述該疾病的并發(fā)癥及其治療效果。X線平片對進展期的股骨頭壞死特異性強，是股骨頭壞死最基本的診斷和分級參考。股骨頭壞死X線平片可出現(xiàn)股骨頭塌陷，伴或不伴關(guān)節(jié)間隙變窄;股骨頭內(nèi)囊性變或斑點狀硬化，股骨頭外上部變扁;股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶;軟骨下骨有透光帶(新月征陽性、軟骨下骨折)等變化。

但是X線平片對早期股骨頭壞死缺乏敏感性，難以發(fā)現(xiàn)不伴X線平片改變的早期股骨頭壞死。MRI對股骨頭壞死的敏感度和特異度可達96～99%，為早期診斷股骨頭壞死最可靠的方法。典型的股骨頭壞死的MRI改變?yōu)門1加權(quán)像顯示股骨頭殘存骨骺線近端或穿越骨骺線的蜿蜒狀帶狀低信號，低信號帶包繞高信號或混合信號區(qū)。T2加權(quán)像顯示雙線征。此外，常規(guī)應(yīng)用冠狀位與橫斷位成像技術(shù)，MRI可以更為精確的顯示病灶并估計壞死體積，為臨床診斷、分期、治療提供重要參考。

二、分期

股骨頭壞死一經(jīng)確診則應(yīng)做出分期?？茖W(xué)的分期可指導(dǎo)制定合理的治療方案，準(zhǔn)確判斷預(yù)后，使療效有可比性。股骨頭壞死分期方法很多，其中以Ficat分期和Steinberg分期應(yīng)用最為廣泛。

Ficat和Arlet根據(jù)X線表現(xiàn)將已有臨床癥狀且經(jīng)活檢確診的股骨頭壞死分為四期：

⑴Ⅰ期X線表現(xiàn)正常。

⑵Ⅱ期股骨頭外形正常，但有明顯的骨修復(fù)表現(xiàn)，包括囊性變及骨硬化。在X線片上看到的放射透亮區(qū)在組織學(xué)上表現(xiàn)為骨吸收區(qū)及相應(yīng)的纖維組織或肉芽組織。骨硬化區(qū)在組織學(xué)上表現(xiàn)為壞死區(qū)邊緣新骨覆蓋于死骨上。

⑶Ⅲ期表現(xiàn)為軟骨下骨塌陷或股骨頭變扁。

⑷Ⅳ期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄及囊性變、邊緣骨贅形成、軟骨破壞等髖臼繼發(fā)性退形性改變。

Steinberg分期，又稱賓夕法尼亞大學(xué)分期，根據(jù)X線平片、MRI和骨掃描的結(jié)果將股骨頭壞死分為七期，又根據(jù)骨受累范圍和股骨頭塌陷程度將Ⅰ～Ⅳ期細(xì)分為3個亞期：

⑴0期：平片、骨掃描與磁共振正常。

⑵Ⅰ期：平片正常，骨掃描和(或)磁共振出現(xiàn)異常。

①A(輕度)：股骨頭受累<15%;②B(中度)：股骨頭受累15～30%;③C(重度)：股骨頭受累>30%。

⑶Ⅱ期：X線顯示囊性變和硬化。

①A(輕度)：股骨頭受累<15%;②B(中度)：股骨頭受累15～30%;③C(重度)：股骨頭受累>30%。

⑷Ⅲ期：軟骨下塌陷(新月征)，無股骨頭變扁。

①A(輕度)：關(guān)節(jié)面受累<15%;②B(中度)：關(guān)節(jié)面受累15～30%;③C(重度)：關(guān)節(jié)面受累>30%。

⑸Ⅳ期：股骨頭變扁。

①A(輕度)：關(guān)節(jié)面受累<15%和塌陷<2mm;②B(中度)：關(guān)節(jié)面受累15～30%和塌陷2～4mm;③C(重度)：關(guān)節(jié)面受累>30%和塌陷>4mm。

⑹Ⅴ期：關(guān)節(jié)間隙狹窄或髖臼改變。

⑺Ⅵ期：嚴(yán)重退行性改變。

三、治療

制訂合理的治療方案應(yīng)根據(jù)壞死的分期、壞死體積、患者年齡、關(guān)節(jié)功能、職業(yè)等綜合考慮。 股骨頭壞死的治療方法有很多，常見的有手術(shù)治療和保守治療等兩種。

保守治療

1.避免負(fù)重

股骨頭壞死的患者，應(yīng)該要避免負(fù)重，包括部分負(fù)重以及不負(fù)重，主要還是看股骨頭壞死的嚴(yán)重程度。不過這種方法，僅適合塌陷前的股骨頭壞死，對于其他類型的股骨頭壞死療效并不是很好。

2.藥物治療

股骨頭壞死，會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)以及其他的部位疼痛，所以患者可以應(yīng)用抗菌消炎以及止痛的藥物來治療。不過藥物治療，只能夠緩解表面的癥狀，治標(biāo)不治本，長期使用可能會產(chǎn)生一些副作用。

3.物理治療

對于股骨頭壞死的患者來說，采用物理治療的方法，也能夠達到一定的效果，比較常見的就是電刺激治療、高壓氧治療以及放血治療。

手術(shù)治療

1.保留股骨頭手術(shù)

(1)截骨術(shù)

截骨術(shù)是常見的一種治療股骨頭壞死的手術(shù)方法，它的目的就是改變股骨頭的主要負(fù)重區(qū)，適合癥狀較輕，病變范圍較小的患者。

(2)植骨術(shù)

植骨術(shù)包括多個方面，比如軟骨移植、自體松質(zhì)骨移植等，一般都是結(jié)合截骨術(shù)，或者是其他的治療方法，這樣能夠達到更為理想的效果。

2.關(guān)節(jié)置換手術(shù)

(1)髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)

這種手術(shù)是用植入物，來代替關(guān)節(jié)的表面，可以保留髖臼，以及股骨頭大部分的軟骨下骨，創(chuàng)傷相對來說比較小。因為保留了部分股骨頭和股骨徑，所以就算手術(shù)失敗，也能夠進行補救。

(2)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

股骨頭壞死若沒有及時治療，病情發(fā)展到晚期，癥狀會非常的嚴(yán)重，這個時候只能是進行全關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。

目前國際上沒有針對股骨頭壞死治療的特效藥物

目前國際上沒有針對股骨頭壞死治療的特效藥物。臨床上使用的藥物基本都是輔助性的。中藥雖然可能有效，但是會因為臨床辯證不準(zhǔn)確、用藥時間不夠、壞死程度有別等因素影響而差別很大。

除了一線非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥外，任何活血類藥物、促進骨生長類藥物、生物制劑與補充類藥物的療效都沒有大樣本、多中心、雙盲對照研究的數(shù)據(jù)支持。所以可以講，藥物治療股骨頭壞死的效果更應(yīng)該理解為對證治療，緩解癥狀，可能(僅僅是可能)起到延緩病理進程的作用。

如果壞死是早期，壞死范圍小，病人體重低，沒有其他基礎(chǔ)或免疫性疾病，而且能夠堅持用藥治療，股骨頭壞死可以在長年保持穩(wěn)定，較少發(fā)展成骨性關(guān)節(jié)炎。基于上述因素，建議患者不要輕信所謂“祖?zhèn)鳌?、“高科技”宣傳。用句名言“看療效，不看廣告”。