最近出爐的第十版新冠診療方案，讓我們很難不感慨：上診療方案的難度似乎遠(yuǎn)小于下診療方案。醫(yī)保藥品的集中采購(gòu)談判中，相比價(jià)格，恐怕有效性和收益風(fēng)險(xiǎn)才是底線(xiàn)。

　　撰文 | 周葉斌

　　最近國(guó)內(nèi)至少部分城市處于新冠重癥高峰，很多人對(duì)治療藥物非常感興趣，因此我寫(xiě)了不少關(guān)于新冠治療藥物的文章。最近得到了一些非常感慨的反饋，比如：開(kāi)不到別的藥，還能怎么辦，只能用XX試試；或者：難道就等著人病危不嘗試用XX試試嗎；以及：有XX用總比什么都沒(méi)有強(qiáng)。

　　這些充滿(mǎn)焦慮的呼聲，大體屬于那種死馬當(dāng)活馬醫(yī)的思路。面對(duì)鋪天蓋地的疫情信息，很多人也共享著這種焦慮的情緒。對(duì)此我能理解，但同時(shí)我也認(rèn)為在行為上不能順從于這種情緒，而應(yīng)該用理性去限制情緒化導(dǎo)致的極端行為。沒(méi)有有效藥或者開(kāi)不到有效藥，所以不如試試XX之類(lèi)的說(shuō)法，歸根到底是這樣一個(gè)問(wèn)題：

　　如果無(wú)藥可用，是不是就一定要找個(gè)“藥”吃？

　　甚至拋開(kāi)新冠這樣一個(gè)對(duì)絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)屬于自限性，不需要任何干預(yù)就能自愈的疾病。即便是晚期癌癥這樣的絕癥，沒(méi)有有效藥物的情況下，是否就是什么藥都可以去試試，或者必須找個(gè)藥試試？

　　這不僅是個(gè)科學(xué)問(wèn)題，應(yīng)該還是個(gè)倫理問(wèn)題。

　　而無(wú)論從科學(xué)還是倫理角度，我都很難認(rèn)同無(wú)（有效）藥可用，因此就什么藥都能用的做法。

　　首先，從科學(xué)角度，使用沒(méi)有確證的藥物可能會(huì)帶來(lái)身體的傷害。不存在絕對(duì)安全的藥物，但凡藥物都存在副作用，或者說(shuō)發(fā)生副作用的風(fēng)險(xiǎn)。沒(méi)有有效藥物或拿不到有效藥物，就用其它藥物來(lái)治，很有可能讓用藥的人暴露于本無(wú)必要的風(fēng)險(xiǎn)之下。

　　一些人可能會(huì)說(shuō)很多人（新冠感染者）都吃了某個(gè)藥，沒(méi)遇到問(wèn)題。但是這種說(shuō)法第一是存在認(rèn)知偏差的風(fēng)險(xiǎn)，所謂身邊統(tǒng)計(jì)學(xué)，或者是吃了某個(gè)藥，好的人都好了，沒(méi)好的人不知道，所以這個(gè)藥有效。第二是對(duì)藥物安全性問(wèn)題的誤解。確證一個(gè)藥物可以治療某個(gè)疾病，需要的是確認(rèn)對(duì)于這個(gè)疾病的患者，使用該藥，收益（有效性）大于風(fēng)險(xiǎn)（安全性）。沒(méi)有有效藥物時(shí)，拿另一個(gè)藥物（從中國(guó)當(dāng)下新冠藥物來(lái)看，不少還是明確無(wú)效的藥物）來(lái)用，很可能讓人處在沒(méi)有收益，只有風(fēng)險(xiǎn)的情況下。

　　其次，從倫理角度，無(wú)藥可用就硬找一個(gè)藥用，也是一種欺騙，給患者營(yíng)造一種虛假的希望。這種行為并不恰當(dāng)。而當(dāng)下中國(guó)一些明明無(wú)效或極可能無(wú)效，只是與新冠沾邊的藥物售價(jià)之高，都不僅是營(yíng)造虛假希望的行為，而是對(duì)身處弱勢(shì)地位者的一種剝削。

　　有人可能會(huì)說(shuō)交得起特別高智商稅的都是有錢(qián)人，算不上弱勢(shì)群體。當(dāng)然，有些人可能確實(shí)不在乎花個(gè)幾萬(wàn)塊錢(qián)去囤來(lái)路不明真假難辨的paxlovid以及丙種球蛋白。可欺詐就是欺詐，而且不少人未必是真的不缺錢(qián)，可能是缺錢(qián)的，仍然在虛假營(yíng)銷(xiāo)下花了冤枉錢(qián)。

　　對(duì)于沒(méi)有明確證據(jù)的藥物，我們需要把其使用限制在臨床試驗(yàn)等特殊場(chǎng)景中，這有其必要性。在臨床試驗(yàn)或同情用藥等環(huán)境下，我們對(duì)藥物有嚴(yán)密的追蹤、用藥人數(shù)也受到嚴(yán)格限制，此外，患者還有獲得標(biāo)準(zhǔn)治療的機(jī)會(huì)。正是有這些“限制”，我們才能把面臨風(fēng)險(xiǎn)的人以及受試者面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)都盡量降低。

　　而當(dāng)下，毫無(wú)質(zhì)量監(jiān)管的paxlovid仿制藥網(wǎng)購(gòu)如火如荼，正版paxlovid被不少根本不需要使用的人買(mǎi)去囤著，安全隱患大、有效性可疑的阿茲夫定更是大行其道，對(duì)絕大部分新冠感染者沒(méi)有作用本應(yīng)嚴(yán)格管理的血液制品丙種球蛋白也被搶購(gòu)。無(wú)藥可用就必須找個(gè)藥用的迷思，正在讓無(wú)數(shù)人暴露在不必要的風(fēng)險(xiǎn)之中。

　　對(duì)于有些藥物來(lái)說(shuō)，不幸被一些人選中囤積治療新冠，受影響的還不僅是那些毫無(wú)必要給自己找來(lái)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的購(gòu)藥者。大量囤藥也會(huì)負(fù)面影響正常的藥品供應(yīng)。例如丙種球蛋白作為免疫調(diào)節(jié)藥物，是一些自身免疫疾病、免疫缺陷患者的必需藥。新冠治療上除了極少數(shù)MIS-C患兒（兒童新冠感染非常罕見(jiàn)情況下發(fā)生的免疫過(guò)激反應(yīng)），丙種球蛋白毫無(wú)用處。大肆搶購(gòu)這類(lèi)藥物，對(duì)很多真正需要這些藥的人來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一種災(zāi)難。這種藥品擠兌曾經(jīng)在羥氯喹上發(fā)生過(guò)，很多人認(rèn)為羥氯喹有效，四處找藥，導(dǎo)致需要羥氯喹治療其它疾病的人難以獲得藥物。

　　說(shuō)到羥氯喹，最近讓我震驚的是中文網(wǎng)絡(luò)仍有人推銷(xiāo)羥氯喹與伊維菌素兩個(gè)明確顯示對(duì)新冠毫無(wú)用處的藥物。

　　對(duì)于藥品，監(jiān)管機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)界以及科學(xué)界的職責(zé)，不僅是尋找有效的藥物并將其送到患者手中，也應(yīng)該作為一道城墻，阻斷那些缺乏證據(jù)的藥物，防止濫用而危害民眾。

　　看最近出爐的第十版新冠診療方案，我們很難不感慨上診療方案的難度似乎遠(yuǎn)小于下診療方案。誠(chéng)然，瑞德西韋這個(gè)證據(jù)比較充分的抗病毒藥未能列入其中，好歹paxlovid與默克口服藥莫諾拉韋均在。可面對(duì)免疫逃逸特征不斷變遷的奧密克戎亞株，單克隆抗體早已失效，新冠免疫球蛋白（與丙球不同）與血漿療法更是因沒(méi)有療效被世界衛(wèi)生組織明確反對(duì)，這三者卻仍然在列。更不用說(shuō)阿茲夫定以及占了30頁(yè)診療方案里10頁(yè)的中醫(yī)治療。

　　恰逢當(dāng)下正是醫(yī)保藥品集中采購(gòu)談判，標(biāo)價(jià)超過(guò)多少不談，藥價(jià)超過(guò)多少不收等說(shuō)法不絕于耳。只不過(guò)我們更缺乏的似乎是有效性不足不收，收益風(fēng)險(xiǎn)不過(guò)關(guān)不要的底線(xiàn)。

　　參考資料：

　　[1]http://www.nhc.gov.cn/cms-search/downFiles/460b0e7b19bd42f3bba00c1efb9b6811.pdf

　　[2]https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/management/clinical-management-of-adults/nonhospitalized-adults--therapeutic-management/

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