老年人骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療方法_老年人得了骨關(guān)節(jié)炎該怎么治療

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis, OA)是一種慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，以中老年患者多見(jiàn)，60歲及以上人群患病率可達(dá)50%，70歲及以上人群則達(dá)80%，該病的致殘率可高達(dá)53%。OA好發(fā)于負(fù)重大、活動(dòng)多的關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱及手指關(guān)節(jié)等，尤以膝關(guān)節(jié)的發(fā)生率最高?；颊叱ＴV膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、不穩(wěn)、活動(dòng)障礙等，還可伴有社會(huì)活動(dòng)能力下降和心理功能障礙，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，因此需要多學(xué)科協(xié)作的綜合干預(yù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2007年制訂的OA診治指南中明確指出該病最終的治療目的是改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量。本文將從康復(fù)醫(yī)學(xué)的角度對(duì)膝關(guān)節(jié)OA的臨床診斷、康復(fù)評(píng)定、康復(fù)治療進(jìn)行闡述。

一、骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制訂的膝關(guān)節(jié)OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛;(2)X線示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;(3)關(guān)節(jié)液清亮、黏稠，白細(xì)胞<2 000個(gè)/ml;(4)年齡≥40歲;(5)晨僵≤30 min;(6)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音或摩擦感。符合第(1)+(2)條或第(1)+(3)+(5)+(6)條或第(1)+(4)+(5)+(6)條可診斷膝關(guān)節(jié)OA。

二、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)評(píng)定

膝關(guān)節(jié)OA康復(fù)評(píng)定的目的在于明確膝關(guān)節(jié)功能障礙的程度和原因，制訂或調(diào)整康復(fù)治療方案，評(píng)價(jià)康復(fù)效果。主要評(píng)定內(nèi)容包括4個(gè)方面。

1.關(guān)節(jié)肌肉功能評(píng)定：

(1)疼痛評(píng)定：可采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行;(2)關(guān)節(jié)腫脹評(píng)定;(3)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定：采用量角器測(cè)量膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)范圍;(4)肌力測(cè)定;(5)關(guān)節(jié)畸形評(píng)定;(6)肌肉萎縮評(píng)定。

2.步態(tài)分析：

可采用目測(cè)分析或步態(tài)分析儀進(jìn)行。老年膝關(guān)節(jié)OA患者常表現(xiàn)為減痛步態(tài)、膝關(guān)節(jié)攣縮步態(tài)。

3.綜合評(píng)定：

(1)Lequesne指數(shù)：膝關(guān)節(jié)OA的國(guó)際評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括關(guān)節(jié)休息痛、運(yùn)動(dòng)痛、壓痛、腫脹、晨僵及行走能力。

(2)日常生活活動(dòng)能力(activity of daily living, ADL)評(píng)估：基本ADL(basic ADL, BADL)評(píng)定可采用修訂的巴氏指數(shù)(modified barthel index, MBI)或功能獨(dú)立性量表(functional independence measure, FIM)進(jìn)行，其中MBI包括進(jìn)食、如廁、梳飾、洗澡、更衣、體位轉(zhuǎn)移、行走(步行、使用輪椅)、上下樓梯和大、小便控制10項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容，F(xiàn)IM的評(píng)價(jià)內(nèi)容包括自我照顧、括約肌控制、轉(zhuǎn)移能力、行進(jìn)能力、交流和社會(huì)認(rèn)知6個(gè)部分;對(duì)于社區(qū)老年人的功能獨(dú)立性可采用功能活動(dòng)問(wèn)卷(functional activities questionnaire, FAQ)評(píng)價(jià)其工具性ADL(instrument ADL, IADL)。

(3)生活質(zhì)量評(píng)估：關(guān)節(jié)炎影響測(cè)定量表(arthritis impact measurement scale, AIMS)是關(guān)節(jié)炎患者自我評(píng)價(jià)其功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的工具之一，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括活動(dòng)度、靈巧度、體力活動(dòng)、家務(wù)活動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)、日常生活活動(dòng)能力、疼痛、抑郁、焦慮共9個(gè)方面。

4.居住環(huán)境及輔助設(shè)施評(píng)價(jià)：

包括房屋種類、樓梯高度、馬桶的高度、浴室內(nèi)有無(wú)把手、是否需要增設(shè)輔助具以及拐杖或助行器的種類或高度是否合適等。

三、膝關(guān)節(jié)OA的康復(fù)治療

膝關(guān)節(jié)OA康復(fù)治療的目的是緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增強(qiáng)肌力、改善或維持關(guān)節(jié)功能、防止畸形、提高老年膝關(guān)節(jié)OA患者的生活質(zhì)量。

1.藥物治療：

臨床上常采用口服氨基葡萄糖、硫酸軟骨素修復(fù)或保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨;口服非甾體類消炎藥或第二階梯止痛藥如氨酚羥考酮片(泰勒寧)等;局部外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑(扶他林)或中藥消炎止痛;關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨或注射皮質(zhì)類固醇消炎。近年來(lái)，亦有學(xué)者采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用臭氧的方式治療膝關(guān)節(jié)OA。

2.物理因子治療：

可改善關(guān)節(jié)血液循環(huán)、增進(jìn)代謝、消炎、消腫、鎮(zhèn)痛。急性發(fā)作期關(guān)節(jié)腫脹、積液、皮溫增高時(shí)，局部可予無(wú)熱量超短波或脈沖短波電療、半導(dǎo)體激光照射治療或冷療等。慢性期可予微熱量短波或超短波、微波、脈沖磁療、低頻調(diào)制中頻電療、干擾電療、紅外線照射、蠟療等。

3.運(yùn)動(dòng)療法：

體力活動(dòng)有助于維持或改善老年OA患者的身體功能，控制或減輕體質(zhì)量以減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，并通過(guò)增強(qiáng)大腿肌肉力量，減輕伸展活動(dòng)障礙，減輕膝關(guān)節(jié)OA的臨床癥狀。運(yùn)動(dòng)方式包括關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練，訓(xùn)練及有氧運(yùn)動(dòng)。

關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練的方法有關(guān)節(jié)不負(fù)重的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，下肢運(yùn)動(dòng)宜在坐位與臥位進(jìn)行，以減小關(guān)節(jié)的應(yīng)力負(fù)荷，必要時(shí)可進(jìn)行擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的牽伸。

肌力訓(xùn)練為患肢及患膝關(guān)節(jié)周圍肌群的力量練習(xí)，重點(diǎn)為股四頭肌的力量訓(xùn)練，應(yīng)以非負(fù)重的肌力訓(xùn)練為主，可進(jìn)行股四頭肌多角度等長(zhǎng)收縮練習(xí)，使整個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)肌群均能得到充分訓(xùn)練;也可在仰臥位進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)，以鍛煉股四頭肌和髂腰肌或在水療的環(huán)境中進(jìn)行增強(qiáng)肌力和改善移動(dòng)能力的強(qiáng)化訓(xùn)練。

本體感覺(jué)訓(xùn)練包括踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)訓(xùn)練以及平衡功能訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)為全身大肌群參加的耐力運(yùn)動(dòng)，有利于改善心肺功能，促進(jìn)體質(zhì)量正常化，以減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，可酌情選擇游泳、騎車、快走、慢跑等運(yùn)動(dòng)方式，但不宜進(jìn)行登山、爬樓梯等可能增加膝關(guān)節(jié)負(fù)重的鍛煉方式;運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以低、中強(qiáng)度為宜。在全膝關(guān)節(jié)置換前，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷必須每周增加，以維持心血管的功能狀況。

4.輔助器具的應(yīng)用：

根據(jù)功能障礙的程度選用適當(dāng)?shù)妮o助器具，包括增加馬桶的高度、淋浴間的把手、各種拐杖、助行器、支架、輪椅等，以減輕受累關(guān)節(jié)的重力負(fù)荷。根據(jù)膝關(guān)節(jié)OA所伴發(fā)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋，以改變負(fù)重力線，平衡各關(guān)節(jié)面的負(fù)荷。

5.術(shù)后康復(fù)：

當(dāng)非手術(shù)治療不能有效控制癥狀，影響老年患者ADL和生活質(zhì)量時(shí)，可酌情考慮手術(shù)治療。全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)(total knee arthroplasty ，TKA)是治療老年人膝關(guān)節(jié)OA的一種常用手術(shù)方式，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可幫助患者最大限度地恢復(fù)患肢功能。TKA術(shù)后康復(fù)指南分為3階段。

(1)第1階段：急性期治療(術(shù)后1～5 d)：

①康復(fù)目標(biāo)：能進(jìn)行無(wú)輔助轉(zhuǎn)移、無(wú)輔助下利用適當(dāng)器械平地行走或上下臺(tái)階;能夠獨(dú)立進(jìn)行家庭練習(xí)方案;坐位主動(dòng)屈曲≥80°，仰臥位伸直≤10°。

②康復(fù)方案：持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)屈膝開(kāi)始達(dá)到60°并逐漸增加;轉(zhuǎn)移訓(xùn)練;利用適當(dāng)工具輔助在疼痛耐受范圍內(nèi)負(fù)重進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練;ADL訓(xùn)練;冷敷;患肢抬高;系統(tǒng)性家庭訓(xùn)練方案包括力量訓(xùn)練即股四頭肌、臀肌和腘繩肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)、直腿抬高訓(xùn)練、主動(dòng)伸膝、坐位屈髖;關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)包括坐位主動(dòng)或助力屈膝，踝下墊毛巾卷被動(dòng)伸膝，上樓梯。

③注意事項(xiàng)：避免長(zhǎng)時(shí)間坐、站或行走;避免行走和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)時(shí)嚴(yán)重疼痛。

(2)第二階段：術(shù)后2～8周：

①康復(fù)目標(biāo)：主動(dòng)輔助屈膝≥105°，主動(dòng)輔助伸膝=0°;盡量減輕術(shù)后水腫;能邁上10 cm高的臺(tái)階;能獨(dú)立進(jìn)行家庭練習(xí)方案;有或無(wú)輔助工具下恢復(fù)正常步態(tài);能獨(dú)立進(jìn)行ADL。

②康復(fù)方案：利用毛巾卷或俯臥懸腿進(jìn)行被動(dòng)伸膝;主動(dòng)屈伸膝;主動(dòng)輔助屈膝：足跟滑板，靠墻滑板;關(guān)節(jié)活動(dòng)度>110°時(shí)用腳踏車或功率自行車練習(xí);采用冷敷、抬高患肢或其他方式消腫;髕骨移動(dòng)(只要拆除門形釘、縫線后以及切口穩(wěn)定);電刺激或生物電反饋用于股四頭肌訓(xùn)練;直腿抬高;閉鏈蹬腿;向前上臺(tái)階，臺(tái)階高度逐漸增加(5 cm增至10 cm);髖部肌力訓(xùn)練;閉鏈運(yùn)動(dòng)終末伸膝練習(xí);平衡或本體感覺(jué)訓(xùn)練;單腿靜態(tài)站立，雙腿動(dòng)態(tài)活動(dòng);利用輔助工具進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練：重點(diǎn)主動(dòng)屈伸膝，足跟蹬地，雙腿交替行走和對(duì)稱負(fù)重;衛(wèi)生間內(nèi)外進(jìn)行ADL訓(xùn)練，上下車。

③注意事項(xiàng)：如果存在步態(tài)傾斜則避免無(wú)輔助行走;避免長(zhǎng)時(shí)間坐和行走;避免在治療性練習(xí)和功能活動(dòng)時(shí)疼痛;在患肢恢復(fù)足夠肌力方可上下樓梯時(shí)進(jìn)行雙腿交替。

(3)第3階段：術(shù)后9～16周：

①康復(fù)目標(biāo)：主動(dòng)輔助屈膝≥115°;起立時(shí)雙腿負(fù)重對(duì)稱;能獨(dú)立進(jìn)行ADL;上下樓梯時(shí)能上行臺(tái)階高15～20 cm，下行臺(tái)階高10～15 cm;股四頭肌、腘繩肌力量、控制和柔韌性能達(dá)到最大足以滿足較高水平ADL的需要。

②康復(fù)方案：進(jìn)行髕骨移動(dòng)或滑動(dòng)、循環(huán)功率自行車練習(xí);進(jìn)行股四頭肌牽拉練習(xí);蹬腿、離心蹬腿、單側(cè)蹬腿練習(xí);向前上樓梯15～20 cm，向前下樓梯10～15 cm;馬步、貼墻壁蹲起;身體前傾逆行踏車;功能性馬步;平衡或本體感覺(jué)訓(xùn)練：雙腿和單腿動(dòng)態(tài)活動(dòng)。

③注意事項(xiàng)：如果存在步態(tài)傾斜或疼痛則避免上下樓梯練習(xí);在醫(yī)生許可下方可進(jìn)行跑、跳和多軸運(yùn)動(dòng)。

綜上所述，在康復(fù)評(píng)定的基礎(chǔ)上對(duì)老年膝關(guān)節(jié)OA患者采取包括藥物、運(yùn)動(dòng)療法、物理治療、輔助器具、手術(shù)等綜合康復(fù)治療方案，最大限度地提高老年人的ADL能力，改善其生活質(zhì)量是老年人膝關(guān)節(jié)OA康復(fù)的根本。