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培訓(xùn)地點： 貴州針刀臨床解剖學(xué)習(xí)—點擊查看
培訓(xùn)時間：3月5日—3月12日（4日報到）
培訓(xùn)地址：貴州醫(yī)科大學(xué)（貴陽市）
報名聯(lián)系：龍老師 15171473501
肱骨外上髁炎與網(wǎng)球肘
所謂肱骨外上髁炎，故名思義，就是肱骨外上髁處骨膜和或肌筋膜炎。從概念上來理解，此病就是原發(fā)性疾病，但教科書又把其與“網(wǎng)球肘”等同，稱“又名網(wǎng)球肘”（Tennis Elbow）。這應(yīng)該是兩個不同的概念，前者是一個病的名稱，其病理機(jī)制單一，痛點及疼痛面積小，原發(fā)病灶固定于肱骨外上髁處，但“網(wǎng)球肘”則不然，查找更多資料，均可見“網(wǎng)球肘”的癥狀包括了部分神經(jīng)源性和肌源性頸椎、胸椎、肩關(guān)節(jié)的原發(fā)病，而非單一的外上髁周圍病變，也就是說，“網(wǎng)球肘”是一個以肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛為主要癥狀的綜合征，包括了原發(fā)?。ㄈ珉殴峭馍削裂祝┖屠^發(fā)病（如頸神經(jīng)卡壓）兩大系統(tǒng)。
關(guān)于概念問題，也就是關(guān)系到我們下診斷，寫治療方案時，“肱骨外上髁炎”與“網(wǎng)球肘”應(yīng)該明確，前者，只于局部治療即可，后者，可以頸、胸、肩和肘根據(jù)具體情況論治。
張?zhí)烀窠淌诰桶巡∶麑憺椤熬W(wǎng)球肘”，并加以括號，包括“肱骨外上髁炎”、“頸神經(jīng)卡壓”，對頸神經(jīng)卡壓癥，專門以附篇說明，謂之“頑固性網(wǎng)球肘”。有人在網(wǎng)上公開“宣蜇人的理論，朱漢章的針刀”的，雖然招來不少的罵名，但確實引導(dǎo)了很多針刀初學(xué)者，令他們少走了很多彎路。
張教授對此病的命名也提出了質(zhì)疑，但我的看法與他的相左，因為一個病名的歷史源襲不是一個或數(shù)個人可以改變的。宣老在文中引用了九二版的《中國醫(yī)學(xué)百科全書?骨科學(xué)》和第五版《黃家四外科學(xué)》對“肱骨外上髁炎”的認(rèn)識，并以自己的醫(yī)學(xué)實踐反復(fù)檢驗，偶然發(fā)現(xiàn)幾位經(jīng)伸肌群“總腱切斷剝離”無效的患者同側(cè)肩胛骨背面三肌同時存在損害，在該處作強(qiáng)刺激推拿手法后，肘外側(cè)痛立時暫時消失或明顯減輕，繼之在該處局封，獲得肩肘同愈之效。這一發(fā)現(xiàn)，使他走出了前人對此病的診斷與治療的誤區(qū)。當(dāng)然，其在手術(shù)求證的過程中，亦非一無所獲，他發(fā)現(xiàn)了橈骨環(huán)韌帶和肘關(guān)節(jié)囊在該病治療中的重要性，為針刀治療原發(fā)性肱骨外上髁炎提供了非常重要的幫助。
再來看看這個肱骨環(huán)韌帶的解剖圖。它深部穿過旋前圓肌，淺部被數(shù)條指伸肌和肘肌所覆蓋，返動脈又橫跨過其上面，它在前臂和肘關(guān)節(jié)運動中對旋后動作的限制起著主要的作用，所以其損傷的幾率就大得多，甚至等同于伸肌群。那么，原發(fā)性肱骨外上髁炎痛點群的出現(xiàn)我們于此就可以知道其所以然了。故宣老認(rèn)為“不管原發(fā)繼發(fā)，均伴隨著橈骨環(huán)韌帶和肱骨外緣肘屈側(cè)關(guān)節(jié)囊附著處的損害，應(yīng)該當(dāng)作常規(guī)的壓痛點檢查而不可遺漏?！?/span>
此病的病理診斷應(yīng)分為肌源性和神經(jīng)源性兩種分型
臨床認(rèn)識
張?zhí)烀窠淌趯﹄殴峭馍削裂椎脑l(fā)性或繼發(fā)性比較重視，他在其著作中提出：根據(jù)肘外側(cè)主訴痛和沿伸肌群走行方向的傳導(dǎo)痛作肱骨外上髁、橈骨環(huán)韌帶和肱骨外緣屈肘側(cè)關(guān)節(jié)囊附著處等壓痛點檢查，這些陽性體征均屬原發(fā)性與繼發(fā)性“肱骨外上髁炎”共有的征象和體征。宣老通過檢查肩胛背面三肌附著處的壓痛點來進(jìn)行排除，方法如下：檢查者以一手的拇指尖壓準(zhǔn)肱骨外上髁的壓痛點，引出劇痛后固定不動或保持壓力不變；另一手的拇指尖滑動按壓肩胛骨背面三肌附著處的壓痛點，引出以下三種情況：
1，只有當(dāng)肩胛骨的壓痛點不敏感或輕度敏感，其上滑動按壓時不能緩解肱骨外上髁的主訴痛或壓痛者，才是真正的原發(fā)性“肱骨外上髁炎”；
2，如果肩胛部壓痛點高度敏感而使肱骨外上髁的主訴痛和壓痛點立即消失，去除肩胛部的滑動按壓后肱骨外上髁主訴痛和壓痛點立即復(fù)原者，則此“肱骨外上髁炎”是肩胛部三肌附著處損傷發(fā)出的傳導(dǎo)痛和傳導(dǎo)性壓痛點；
3，如果肩胛部的壓痛未能改變肱骨外上髁的主訴痛和壓痛點，這是繼發(fā)性肱骨外上髁炎。
肩胛下三肌
肩胛上神經(jīng)
大圓肌與胸背神經(jīng)橈神經(jīng)的關(guān)系
宣老在書中對肩胛下三肌作了較大篇幅的討論，關(guān)于整體與局部的相關(guān)聯(lián)系，他也提出了“點”、“線”、“面”一個三位一立體的致痛區(qū)域構(gòu)成的“軟組織病變區(qū)”，但是，既然有一個“體”的病變區(qū)域，我們就不能忽視肌肉或肌腱間的網(wǎng)狀聯(lián)系，比如三邊孔、四邊孔與腋神經(jīng)的聯(lián)系。宣老在治痛機(jī)理研究中對神經(jīng)源性損傷涉及過少是其專著的最大不足，但他對肌源性致痛的研究卻為祖國疼痛醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展作出了極大的貢獻(xiàn)。
我們都知道肩袖的組成有四塊肌肉，口訣是：二岡（岡上、岡下?。┬A肩胛下（肩胛下?。霞⊥瑯又匾?，因為它的下面就是肩胛上神經(jīng)，它平時覆蓋在該神經(jīng)的上面，接受該神經(jīng)支配，起到了保護(hù)該神經(jīng)的作用，但岡上肌一旦損傷，這種保護(hù)便有可能會變成損害；同理，岡下肌亦然。從解剖圖上看，后者對肩胛上神經(jīng)的覆蓋面更大,并且小圓肌、大圓肌亦參與其中，所以宣老把后三肌列為重點也有宣老的道理。但是，我們平時在做小圓肌松解或在天宗穴作肩胛上神經(jīng)觸激術(shù)時，刺過小圓肌或?qū)录『?，至肩胛骨上面的這段距離是空的，小圓肌和岡下肌象一條弦一樣附著在肩胛骨上面，因為肩胛骨是翼狀面，其中央是凹陷的。也就是說，這兩塊肌肉對所支配的神經(jīng)造成的損害不及岡上肌。
再談?wù)勎覀兤綍r在肩胛骨下緣做針刀。我們平時在肩胛骨下緣做針刀松解最多的是那一塊肌肉呢？三角肌之肩胛岡附著點。我們再看解剖，岡下肌沒有附著在肩胛岡，它附著在肩胛骨的內(nèi)側(cè)后上緣，也就是說，其肩胛骨的高應(yīng)力點就在其處。（見圖）至此，我們談肌源性和神經(jīng)源性時都不應(yīng)該忽略三角肌了，談四邊孔和三邊孔也應(yīng)該談?wù)勅羌×恕Ｋ坏珯M跨過在肱三頭肌長頭和外側(cè)頭，覆蓋了大部分腋神經(jīng)肱骨段，同時也覆蓋了一段橈神經(jīng)。
5、終極方案：絕大多數(shù)“網(wǎng)球肘”患者經(jīng)過制動、非手術(shù)療法（包括針刀治療）都可以痊愈，極少數(shù)頑固性“網(wǎng)球肘”嚴(yán)重影響生活和工作的癥狀；
說明是頑固性網(wǎng)球肘，完善MRI檢查證實伸肌腱止點損傷并累及關(guān)節(jié)囊，可以采取手術(shù)治療。
手術(shù)方法有微創(chuàng)的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和開放性手術(shù)，清除伸肌腱炎癥組織，改善或重建局部的血液循環(huán)，使肌腱和骨愈合。
因此，能夠用針刀治療的，盡量不要動關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和開放性手術(shù)，不僅患者疼痛大，恢復(fù)慢，對組織破壞大，而且花費高，后遺癥幾率大，請謹(jǐn)慎選擇！
肱骨外上髁炎又稱為“網(wǎng)球肘”，主要原因是伸肌總腱起始部（即肱骨外上髁部）的損傷或撕裂所產(chǎn)生的無菌性炎癥。也有學(xué)者認(rèn)為，該病是肱骨外上髁部伸肌總腱起始處的慢性肌筋膜炎，還有學(xué)者通過開放性手術(shù)觀察到穿出伸肌總腱處的血管、神經(jīng)束受到卡壓是本病的病因。
針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肱骨外上髁炎是由頻繁地伸指伸腕導(dǎo)致伸肌總腱等軟組織在肱骨外上髁處產(chǎn)生粘連、瘢痕及攣縮，引起肘部運動力學(xué)系統(tǒng)的力平衡失調(diào)所致。
外上髁未包于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，其前外側(cè)有一淺壓跡，為前臂伸肌總腱的起始部。其上方（肱骨下段）從上向下，以次為肱橈肌腱、橈側(cè)腕長伸肌腱、橈側(cè)腕短伸肌腱的起始部；其下方為尺側(cè)腕伸肌腱起始部。
血供：肱骨外上髁的血供較恒定，其來源有二：一支為肱骨滋養(yǎng)動脈的降支；另一支為肱深動脈所發(fā)出的分支。
神經(jīng)支配：肱骨外上髁處的神經(jīng)支配，主要有橈神經(jīng)的前臂背側(cè)皮神經(jīng)及由橈神經(jīng)分出的肘肌支分支。
鑒別診斷：
與頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）鑒別，要點：
肘外側(cè)廣泛疼痛，伴有手指或前臂皮膚麻木、放射痛。
頸部活動動能障礙，尤其是后伸及旋轉(zhuǎn)功能受限。
椎間孔壓迫試驗及臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性
頸外側(cè)可有明顯壓痛
針刀治療：
體表定位：①肱橈??；②橈側(cè)腕長伸肌；③橈側(cè)腕短伸??；④指總伸肌；⑤尺側(cè)腕伸肌
定點操作：肱骨外上髁頂點處定第1點(A)，在肱骨外上髁遠(yuǎn)端4cm處，做伸指伸腕動作，找到橈側(cè)腕長、短伸肌的肌間隙定第2點(B)，在第2點下方找到橈側(cè)腕短伸肌與指總伸肌的肌間隙定第3點(C)，針刀縱疏橫剝。
注意事項：
定位要準(zhǔn)確：摸準(zhǔn)肱骨外上髁頂點（大多數(shù)情況下也是壓痛點），第一個點與第二個點之間的距離為4cm,最主要的是在囑患者做伸指伸腕動作時，摸準(zhǔn)肌間隙。
肱骨外上髁炎3次針刀治療可痊愈，若3次針刀治療后無明顯療效，就應(yīng)考慮是否合并頸椎病，此時，應(yīng)按頸椎病的針刀治療方法進(jìn)行治療。
術(shù)后手法：患者握拳屈腕，檢查者以手按壓患者手背，令患者用力抗阻力伸腕兩次。
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