醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的影響因素

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　根據(jù)國(guó)家和北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。參保人員在本人選定的定點(diǎn)醫(yī)院和共同的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。參保人員突發(fā)疾病需要急診就醫(yī)時(shí)，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

　　“報(bào)銷(xiāo)范圍”

　　為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療等方面的管理，北京市規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品等報(bào)銷(xiāo)范圍。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合報(bào)銷(xiāo)范圍的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定給予支付。

　　起付線&封頂線

　　起付標(biāo)準(zhǔn)也稱(chēng)“起付線”，是指參保人員在享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)之前需要自己先行支付的費(fèi)用額度。

　　最高支付限額也稱(chēng)“封頂線”，是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的上限。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。

　　報(bào)銷(xiāo)比例

　　起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下，醫(yī)?；饘?duì)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例。

　　醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)公式  

　　案例

　　假設(shè)：城鎮(zhèn)在職職工小郭本年度首次門(mén)診就醫(yī)，發(fā)生了醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療等費(fèi)用2000元，甲類(lèi)藥品費(fèi)用3000元，乙類(lèi)藥品費(fèi)用5000元，乙類(lèi)藥品先行自付比例是10%，起付線是1800元，在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)其報(bào)銷(xiāo)比例為90%。

　　報(bào)銷(xiāo)算法：

　　甲類(lèi)藥品全部費(fèi)用3000元，加上將乙類(lèi)藥品扣除先行自付外的其余費(fèi)用4500元（乙類(lèi)藥品先行自付部分為5000*10%=500元），再加上符合醫(yī)保規(guī)定的診療等費(fèi)用2000元，合計(jì)9500元。扣除1800元的起付線，納入報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用是7700元。則本次小郭的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保能夠報(bào)銷(xiāo)7700*90%=6930元。

　　來(lái)源：北京醫(yī)保