國(guó)家衛(wèi)健委會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥局，結(jié)合奧密克戎變異毒株特點(diǎn)和感染者疾病特征，總結(jié)前期醫(yī)療救治工作經(jīng)驗(yàn)，組織對(duì)《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第三版）》進(jìn)行修訂，形成了《新型冠狀病毒感染重癥診療方案（試行第四版）》。

對(duì)比第三版方案，第四版方案，首先對(duì)疾病名稱(chēng)進(jìn)行調(diào)整，將“新型冠狀病毒肺炎”調(diào)整為“新型冠狀病毒感染”。新方案也進(jìn)一步明確了未達(dá)到重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是年齡大于65歲、未完成全程疫苗接種、合并較為嚴(yán)重慢性疾病（包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、惡性腫瘤，以及免疫功能低下等）的新冠病毒感染肺炎患者，可以按重癥病例管理。對(duì)重癥高危人群應(yīng)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)靜息和活動(dòng)后的指氧飽和度等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并強(qiáng)調(diào)低氧在重癥臨床預(yù)警方面的作用，輕微活動(dòng)后指氧飽和度小于94%，應(yīng)警惕病情惡化。

第四版方案在一般治療中，增加了高熱和咳嗽等對(duì)癥處理；在抗病毒治療中，增加了已在我國(guó)審批上市的小分子藥物。同時(shí)，新方案還增加了抗凝治療，強(qiáng)調(diào)了清醒俯臥位通氣的重要性。在氧療和呼吸支持治療方面，結(jié)合最新認(rèn)識(shí)和研究證據(jù)，新方案指出經(jīng)鼻高流量氧療優(yōu)于鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，改進(jìn)了呼氣末正壓（PEEP）的設(shè)定方法，加強(qiáng)機(jī)械通氣的肺保護(hù)措施。

此外，第四版方案還增加了部分證型及“病證結(jié)合救治”內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)重型、危重型病例中西醫(yī)結(jié)合臨床救治指導(dǎo)，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。

《新型冠狀病毒感染重癥診療方案（試行第四版）》全文

新型冠狀病毒感染最常累及呼吸系統(tǒng)，導(dǎo)致肺炎。重癥病例的心臟、腎臟、腸道、神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)器官或系統(tǒng)也可受累。因此, 新型冠狀病毒感染需要針對(duì)多器官進(jìn)行綜合性的預(yù)防和治療。

一、適用人群

(一) 新型冠狀病毒感染重型和危重型病例，統(tǒng)稱(chēng)「重癥病例」。

(二) 對(duì)于未達(dá)到重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎且有以下情況之一者，亦可按重癥病例管理：年齡 > 65 歲、未完成全程疫苗接種、合并較為嚴(yán)重慢性疾病 (包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、惡性腫瘤，以及免疫功能低下等)。

二、重癥的臨床預(yù)警

重癥病例需要進(jìn)行生命體征、血氧飽和度 (SpO2) 及臨床常規(guī)器官功能評(píng)估。根據(jù)病情需要監(jiān)測(cè)：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)（肝腎功能、乳酸、血糖、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶等）、心肌損傷標(biāo)志物、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖及胸部影像學(xué)檢查。

此外, 以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化：

(一) 活動(dòng)后低氧：輕微活動(dòng)后指氧飽和度 < 94%；

(二) 外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低或外周血炎癥因子如白細(xì)胞介素 6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白明顯上升；

(三) D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；

(四) 組織氧合指標(biāo)如指氧飽和度、氧合指數(shù)惡化或乳酸進(jìn)行性升高；

(五) 胸部 CT 顯示肺部病變明顯進(jìn)展。

三、治療

重癥病例應(yīng)保證充分能量和營(yíng)養(yǎng)攝入，注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。高熱者可進(jìn)行物理降溫、應(yīng)用解熱藥物?？人?咳痰嚴(yán)重者給予止咳祛痰藥物。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物, 尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。有基礎(chǔ)疾病者給予相應(yīng)治療。對(duì)重癥高危人群應(yīng)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，特別是靜息和活動(dòng)后的指氧飽和度監(jiān)測(cè)等。同時(shí)對(duì)基礎(chǔ)疾病相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

(一) 抗病毒治療

1. 奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝、阿茲夫定片和莫諾拉韋膠囊：奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝用于發(fā)病 5 天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成年患者。阿茲夫定片用于中型新型冠狀病毒感染的成年患者。莫諾拉韋膠囊用于發(fā)病 5 天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成年患者。對(duì)于重癥患者，若病程較短，特別是核酸載量較高（Ct 值 < 30），也可使用上述藥物。

服藥期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，以及與其他藥物間的相互作用。

2. 安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液、靜注 COVID-19 人免疫球蛋白、康復(fù)者恢復(fù)期血漿, 一般用于有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。

(二) 免疫治療

1. 糖皮質(zhì)激素：對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活狀態(tài)的重癥患者，酌情短期 (不超過(guò) 10 日）使用糖皮質(zhì)激素。

2.IL-6 抑制劑：托珠單抗。對(duì)于重癥病例, 且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) IL-6 水平明顯升高者可試用。

(三) 抗凝治療

重癥病例無(wú)禁忌證情況下應(yīng)給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞時(shí), 按照相應(yīng)指南進(jìn)行治療。

(四) 俯臥位治療

重癥病例應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療, 建議每天不少于 12 小時(shí)。

(五) 氧療與呼吸支持

1. 鼻導(dǎo)管或面罩吸氧

動(dòng)脈血氧分壓 (PaO2)/吸氧濃度 (FiO2) 低于 300 mmHg 的患者均應(yīng)立即給予氧療。接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時(shí)間 (1～2 小時(shí)) 密切觀察, 若呼吸窘迫和 (或) 低氧血癥無(wú)改善, 應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療 (HFNC) 或無(wú)創(chuàng)通氣 (NIV)。

2.HFNC 或 NIV

PaO2/FiO2低于 200 mmHg 的患者應(yīng)給予 HFNC 或 NIV。有證據(jù)表明，與鼻導(dǎo)管或面罩吸氧比較，HFNC 能夠明顯降低重 癥患者的插管率。

接受 HFNC 或 NIV 的患者，無(wú)禁忌證的情況下, 建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時(shí)間每天應(yīng)大于 12 小時(shí)。

部分患者使用 HFNC 或 NIV 治療的失敗風(fēng)險(xiǎn)高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。若短時(shí)間（1～2 小時(shí)）治療后病情無(wú)改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無(wú)改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過(guò)大、吸氣努力過(guò)強(qiáng)等，往往提示 HFNC 或 NIV 治療療效不佳，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

3. 有創(chuàng)機(jī)械通氣

一般情況下，PaO2/FiO2低于 150 mmHg，特別是吸氣努力明顯增強(qiáng)的患者，應(yīng)考慮氣管插管，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。但鑒于部分重癥病例低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應(yīng)單純把 PaO2/FiO2是否達(dá)標(biāo)作為氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征，而應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實(shí)時(shí)進(jìn)行評(píng)估。值得注意的是，延誤氣管插管，帶來(lái)的危害可能更大。

早期恰當(dāng)?shù)挠袆?chuàng)機(jī)械通氣治療是危重型病例重要的治療手段。實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略，初始潮氣量 6 mL/kg 理想體重。若平臺(tái)壓超過(guò) 30 cmH2O 或驅(qū)動(dòng)壓超過(guò) 15 cm H2O，應(yīng)進(jìn)一步降低潮氣量，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或有創(chuàng)機(jī)械通氣 FiO2高于 50% 時(shí)，可采用肺復(fù)張治療，并根據(jù)肺復(fù)張的反應(yīng)性，決定是否反復(fù)實(shí)施肺復(fù)張手法。

呼氣末正壓 (PEEP) 設(shè)置，需兼顧平臺(tái)壓和 (或) 驅(qū)動(dòng)壓，按照 FiO2-PEEP 對(duì)應(yīng)表（ARDSnet 的低 PEEP 設(shè)定方法）設(shè)定 PEEP 時(shí), 往往平臺(tái)壓或驅(qū)動(dòng)壓過(guò)高，可依據(jù)最佳氧合法或最佳順應(yīng)性法設(shè)定 PEEP。接受機(jī)械通氣的患者，若無(wú)明顯禁忌證，建議實(shí)施俯臥位通氣（每日 12 小時(shí)以上）。

4. 有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離

患者經(jīng)治療后若氧合改善（PaO2/FiO2 持續(xù)大于 200 mmHg），且神志清醒、循環(huán)穩(wěn)定，可考慮啟動(dòng)評(píng)估撤機(jī)程序。

5. 氣道管理

加強(qiáng)氣道濕化，建議采用主動(dòng)加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導(dǎo)絲保證濕化效果；建議使用密閉式吸痰，必要時(shí)氣管鏡吸 痰；積極進(jìn)行氣道廓清治療，如振動(dòng)排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等；在氧合及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，盡早開(kāi)展被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)痰液引流及肺康復(fù)。

6. 體外膜肺氧合 (ECMO)

(1) ECMO 啟動(dòng)時(shí)機(jī)

當(dāng)保護(hù)性通氣 (FiO2≥ 80%，潮氣量為 6 mL/kg 理想體重，PEEP ≥ 5 cmH2O）和俯臥位通氣效果不佳，無(wú)明顯禁忌證，且符合以下條件之一，應(yīng)盡早考慮評(píng)估實(shí)施 ECMO：

a) PaO2/FiO2 < 50 mmHg 超過(guò) 3 h；

b) PaO2/FiO2 < 80 mmHg 超過(guò) 6 h；

c) 動(dòng)脈血 pH < 7.25 且 PaCO2 > 60 mmHg 超過(guò) 6 h，且 RR> 35 次/分；

d) RR > 35 次/分時(shí)，動(dòng)脈血 pH < 7.2 且 平 臺(tái) 壓 >30 cmH2O；

(2) ECMO 禁忌證

合并無(wú)法恢復(fù)的原發(fā)疾?。淮嬖诳鼓?；在較高機(jī)械通氣設(shè)置條件下 (FiO2 > 90%, 平臺(tái)壓 >30 cmH2O), 機(jī)械通氣超過(guò) 7 天; 免疫抑制；存在周?chē)笱芙馄驶位蛘哐懿∽兊取?/p>

(3) ECMO 治療模式的選擇

推薦選擇靜脈-靜脈方式 ECMO（VV-ECMO）。當(dāng)出現(xiàn)循環(huán)衰竭時(shí)應(yīng)判斷其原因，是否存在心源性休克，以決定是否需要靜 脈-動(dòng)脈方式 ECMO（VA-ECMO）。

(六) 循環(huán)監(jiān)測(cè)與支持

1. 當(dāng)患者合并心肌酶（特別是肌鈣蛋白）和（或）腦鈉肽（BNP）顯著升高時(shí), 需要密切監(jiān)測(cè)心臟功能。病情嚴(yán)重者容易發(fā)生急性肺心?。ˋCP），應(yīng)密切監(jiān)測(cè)右心功能。

2. 遵循組織灌注導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)治療原則，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者循環(huán)狀態(tài)，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)（休克、收縮壓 < 90 mmHg 或比基礎(chǔ)血壓降低 40 mmHg，或需要使用血管收縮藥物、嚴(yán)重心律失常等）時(shí)，應(yīng)仔細(xì)鑒別原因，正確處理不同類(lèi)型休克，改善組織灌注，并積極處理嚴(yán)重心律失常。

3. 應(yīng)選擇簡(jiǎn)便、易維護(hù)管理的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)。不推薦床旁實(shí)施技術(shù)復(fù)雜的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。條件許可時(shí), 超聲多普勒監(jiān)測(cè)是無(wú)創(chuàng)、便捷的監(jiān)測(cè)手段, 應(yīng)予以積極采用。

4. 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)首先進(jìn)行容量狀態(tài)評(píng)估，保持有效的組織灌注，避免容量過(guò)負(fù)荷, 必要時(shí)使用去甲腎上腺素等血管活 性藥物。

(七) 營(yíng)養(yǎng)支持治療

重癥病例往往存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足和高分解代謝狀態(tài)，導(dǎo)致患者迅速消耗，出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)不良成為這些患者的突 出問(wèn)題, 早期營(yíng)養(yǎng)支持有可能逆轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。

1. 重癥病例應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2. 盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）。不建議早期單獨(dú)使用腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）或補(bǔ)充性 PN 聯(lián)合 EN。

3. 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)在液體復(fù)蘇完成、血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定后，盡早啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于不威脅生命的、可控的低氧血癥或代償性/允許性高碳酸血癥的情況下, 即使在俯臥位通氣或 ECMO 期間，都不推薦延遲啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

4. 建議對(duì)重癥病例留置鼻胃管經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)。對(duì)不適合經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)的患者，采用幽門(mén)后喂養(yǎng)途徑，如鼻腸管等。

5. 對(duì)于重癥病例, 目標(biāo)喂養(yǎng)量 25~30 kcal/kg/d，以低劑量起始喂養(yǎng)。如喂養(yǎng)不耐受，可考慮滋養(yǎng)型喂養(yǎng) (輸注速度 10~20 kcal/h 或 10~30 mL/h)。

6. 強(qiáng)化蛋白質(zhì)供給，目標(biāo)蛋白需要量 1.2~2.0 g/kg/d。當(dāng)?shù)鞍琢繑z入不足時(shí)，建議在標(biāo)準(zhǔn)整蛋白制劑基礎(chǔ)上額外添加蛋白粉。

7. 對(duì)實(shí)施 EN 的患者采取相應(yīng)措施，防止發(fā)生嘔吐反流。

8 發(fā)生喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉者，建議改變營(yíng)養(yǎng)液輸注方式或配方成分。

(八) 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

重癥病例應(yīng)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療, 若機(jī)械通氣患者有呼吸頻速、潮氣量過(guò)大或人機(jī)對(duì)抗明顯等表現(xiàn)時(shí), 應(yīng)考慮增加鎮(zhèn)痛、 鎮(zhèn)靜深度，短期使用肌松劑。根據(jù)患者病情及治療措施設(shè)定鎮(zhèn)痛、 鎮(zhèn)靜目標(biāo)。

(九) 急性腎損傷與腎臟替代治療

部分重癥病例可合并急性腎損傷，應(yīng)積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時(shí)，注意維持水、電解質(zhì)、酸 堿平衡。連續(xù)性腎替代治療（CRRT）的指征包括：高鉀血癥，嚴(yán)重酸中毒，利尿劑無(wú)效的肺水腫或水負(fù)荷過(guò)多。

(十) 中醫(yī)治療

1. 中醫(yī)辨證治療

(1) 清肺排毒湯、清肺排毒顆粒

重型患者適用，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實(shí)際情況合理使用。

基礎(chǔ)方劑：麻黃 9 g、炙甘草 6 g、杏仁 9 g、生石膏 15～30 g(先煎)、桂枝 9 g、澤瀉 9 g、豬苓 9 g、白術(shù) 9 g、茯苓 15 g、柴胡 16 g、黃芩 6 g、姜半夏 9 g、生姜 9 g、紫菀 9 g、款冬花 9 g、射干 9 g、細(xì)辛 6 g、山藥 12 g、枳實(shí) 6 g、陳皮 6 g、廣藿香 9 g。

服法：傳統(tǒng)中藥飲片, 水煎服。每天一付, 早晚兩次（飯后四十分鐘），溫服，三付一個(gè)療程?；颊卟话l(fā)熱則生石膏用量小，發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量。若癥狀好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用第二個(gè)療程，若患者有特殊情況或其他基礎(chǔ)病，第二療程可以根據(jù)實(shí)際情況修改處方, 癥狀消失則停藥。清肺排毒顆粒服法：開(kāi)水沖服, 一次 2 袋，一日 2 次，療程 3～6 天。

(2) 疫毒閉肺證

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱, 氣喘促, 胸悶, 咳嗽, 痰黃黏少, 或痰中帶血, 喘憋, 口干苦黏, 大便不暢, 小便短赤。舌紅, 苔黃膩, 脈滑數(shù)。

推薦處方: 化濕敗毒方

麻黃 6 g、炒苦杏仁 9 g、生石膏 15 g(先煎)、甘草 3 g、廣藿香 10 g、厚樸 10 g、蒼術(shù) 15 g、草果 10 g、法半夏 9 g、茯苓 15 g、生大黃 5 g (后下)、黃芪 10 g、葶藶子 10 g、赤芍 10 g。服法: 每日 1～2 劑, 水煎服, 每次 100 mL～200 mL，一日 2～4 次，口服或鼻飼。

(3) 氣營(yíng)兩燔證

臨床表現(xiàn)：大熱煩渴，喘憋氣促，神昏譫語(yǔ)，或發(fā)斑疹，或咳血，或抽搐。舌絳少苔或無(wú)苔，脈沉細(xì)數(shù)，或浮大而數(shù)。

推薦處方：生石膏 30～60 g(先煎)、知母 30 g、生地 30～60 g、水牛角 30 g(先煎)、赤芍 30 g、玄參 30 g、連翹 15 g、丹皮 15 g、黃連 6 g、 竹葉 12 g、葶藶子 15 g、甘草 6 g。

服法: 每日 1 劑，水煎服，每次 100 mL～200 mL, 每日 2～4 次, 口服或鼻飼。

(4) 陽(yáng)氣虛衰，疫毒侵肺證

臨床表現(xiàn)：胸悶, 氣促, 面色淡白, 四肢不溫, 乏力, 嘔惡, 納差, 大便溏薄。舌淡, 苔少或白苔, 脈沉細(xì)或弱。

推薦處方：扶正解毒方

淡附片 10 g、干姜 15 g、炙甘草 20 g、金銀花 10 g、皂角刺 10 g、五指毛桃 （或黃芪）20 g、廣藿香 10 g、陳皮 5 g。

服法：每日 1～2 劑, 水煎服, 每次 100 mL～200 mL, 每日 2～4 次, 口服或鼻飼。

(5) 內(nèi)閉外脫證

臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動(dòng)則氣喘，伴神昏，煩躁，汗出肢冷。舌質(zhì)紫暗, 苔厚膩或燥，脈浮大無(wú)根。

推薦處方: 人參 15 g、黑附片 10 g(先煎)、山茱萸 15 g。送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。

2. 推薦中成藥: 清肺排毒顆粒、化濕敗毒顆粒、喜炎平注射液、 血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據(jù)個(gè)體情況可選擇一種, 也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。

3. 病證結(jié)合的中醫(yī)治療

(1) 高熱者, 可使用安宮牛黃丸，每次 0.5 丸，每日 2～4 次。

(2) 腹脹、便秘或大便不暢（胃腸功能障礙）者, 可加大承氣湯（生大黃 30 g、芒硝 30 g、厚樸 15 g、枳實(shí) 20 g）灌腸，或單用生大黃（飲片或粉）5～30 g 煎服或沖服，每日 2～4 次，以每日解 1～3 次軟便為度。

(3) 腹瀉，甚至水樣便者，可加藿香正氣膠囊（軟膠囊、丸、水、口服液）。

(4) 胸悶、氣喘（呼吸窘迫）者，可加用瓜蔞薤白半夏湯合五苓散加味（全瓜蔞 30 g、薤白 15 g、法半夏 15 g、茯苓 30 g、豬苓 30 g、澤瀉 30 g、桂枝 10 g、白術(shù) 20 g、葶藶子 15 g) 煎服（濃煎為 200 mL， 分 3 ～4 次口服或鼻飼）。

(5) 昏迷、昏睡等意識(shí)障礙者, 可加用蘇合香丸口服或溶水鼻飼，每次 1 丸，每日 1～2 次。

(6) 疲倦、氣短、乏力、自汗、納差較重者, 可加西洋參、生曬參或紅參 15～30 g 煎服（濃煎為 200 mL，分 3～4 次口服或鼻飼）。

(7) 面白、惡風(fēng)、肢冷較重者, 可加淡附片 10 g、干姜 15 g、紅參 15～30 g 煎服 (濃煎為 200 ml, 分 3～4 次口服或鼻飼)。

(8) 口唇干燥、舌干紅無(wú)苔者, 可加西洋參 20～30 g、麥冬 15 g、 玄參 15 g 煎服（濃煎為 200 mL, 分 3～4 次口服或鼻飼）。

(9) 大汗淋漓、四肢冰冷 (休克) 者, 可在內(nèi)閉外脫證推薦處方基礎(chǔ)上，加大黑附片用量至 30 g 或以上 (先煎 2 小時(shí)以上）, 加用干姜 20 g、紅參 30 g、黃芪 30 g 煎服（濃煎為 200 mL，分 3～4 次口服或鼻飼)。

(10) 顏面、四肢浮腫 (心功能不全) 者, 可在內(nèi)閉外脫證推薦處方基礎(chǔ)上，加五苓散加味 (茯苓 30 g、豬苓 30 g、澤瀉 30 g、桂枝 10 g、白術(shù) 20 g、大腹皮 30 g、青皮 10 g、葶藶子 15 g) 煎服 (濃煎為 200 ml, 分 3～4 次口服或鼻飼)。

4. 推薦穴位: 大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太沖、膻中、關(guān)元、 百會(huì)、足三里、素髎。

針刺方法：每次選擇 3～5 個(gè)穴位，背俞穴與肢體穴位相結(jié)合，針刺采用平補(bǔ)平瀉法, 留針 30 分鐘, 每日 1 次。

四、轉(zhuǎn)出重癥病房標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)重癥病例肺炎情況穩(wěn)定，氧合改善，不需要進(jìn)行生命支持，且符合以下全部條件時(shí), 應(yīng)盡早轉(zhuǎn)出重癥病房：

(一) 意識(shí)清楚。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑和/或肌松劑已停用。

(二) 已經(jīng)撤離機(jī)械通氣。吸空氣或低流量吸氧 (鼻導(dǎo)管或普 通面罩) 時(shí)，RR < 30 次/分,，且 SpO2 > 93%。

(三) 循環(huán)穩(wěn)定。不需要升壓藥及液體復(fù)蘇。

(四) 無(wú)其他急性進(jìn)展性臟器功能障礙。不需要必須在重癥病 房實(shí)施的支持治療。

《新型冠狀病毒感染重癥診療方案（試行第四版）》解讀

為進(jìn)一步做好新型冠狀病毒感染重癥病例醫(yī)療救治工作，切實(shí)提高規(guī)范化、同質(zhì)化診療水平，國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥局，結(jié)合奧密克戎變異毒株特點(diǎn)和感染者疾病特征，總結(jié)前期醫(yī)療救治工作經(jīng)驗(yàn)，組織對(duì)《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第三版）》進(jìn)行了修訂，形成了《新型冠狀病毒感染重癥診療方案（試行第四版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》）。重點(diǎn)修訂內(nèi)容如下：

一、對(duì)疾病名稱(chēng)進(jìn)行調(diào)整

將「新型冠狀病毒肺炎」調(diào)整為「新型冠狀病毒感染」。

二、關(guān)口前移加強(qiáng)重癥臨床預(yù)警?

《方案》進(jìn)一步明確了重癥高危人群，對(duì)未達(dá)到重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是年齡 > 65 歲、未完成全程疫苗接種、合并較為嚴(yán)重慢性疾病的新冠病毒感染肺炎患者，可以按重癥病例管理。對(duì)重癥高危人群進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)靜息和活動(dòng)后的指氧飽和度等進(jìn)行監(jiān)測(cè)；強(qiáng)調(diào)低氧在重癥臨床預(yù)警方面的作用，輕微活動(dòng)后指氧飽和度 < 94%，應(yīng)警惕病情惡化。

三、將臨床實(shí)踐中行之有效的治療方法納入《方案》

在一般治療中增加了高熱和咳嗽等對(duì)癥處理；在抗病毒治療中增加了已在我國(guó)審批上市的小分子藥物；增加了抗凝治療；強(qiáng)調(diào)了清醒俯臥位通氣的重要性；在氧療和呼吸支持治療方面，結(jié)合最新認(rèn)識(shí)和研究證據(jù)，指出經(jīng)鼻高流量氧療優(yōu)于鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，改進(jìn)了呼氣末正壓（PEEP）的設(shè)定方法，加強(qiáng)機(jī)械通氣的肺保護(hù)措施。

四、修訂完善中醫(yī)治療部分

增加了部分證型及「病證結(jié)合救治」內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)重型、危重型病例中西醫(yī)結(jié)合臨床救治指導(dǎo)，更好的發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。

來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng)

編輯：秦小健 舒云 君輝

審核：陜西省衛(wèi)生健康委健康促進(jìn)處返回搜狐，查看更多

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