原標(biāo)題：一個(gè)輸尿管結(jié)石治療歷時(shí)155天，有啥啟示？

一個(gè)輸尿管結(jié)石治療歷時(shí)155天？醫(yī)方口中的“符合規(guī)范”，到底成不成立？

作者｜奔走的急診老劉

來(lái)源｜醫(yī)脈通（ID：medlive）

案件回顧

患者女性，52歲，于某年10月28日因“左腰腹部疼痛12小時(shí)”到當(dāng)?shù)啬橙?jí)綜合醫(yī)院就診，入院當(dāng)天進(jìn)行體外沖擊波碎石治療，后于當(dāng)日入住泌尿外科住院治療，初步診斷為：輸尿管結(jié)石。

入院后，患者于10月31日急診行輸尿管支架置入術(shù)，術(shù)中左輸尿管損傷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行左輸尿管損傷修補(bǔ)術(shù)；于次年1月9日再次行左腰創(chuàng)腔清創(chuàng)探查縫合術(shù)；于2月17日行支架管取出術(shù)；于2月21日行腎穿刺造瘺術(shù)；于3月6日行經(jīng)皮腎鏡碎石取出術(shù)，于3月22日再次留置輸尿管支架管治療。

最終，患者于3月31日出院，實(shí)際住院155天?；颊叱鲈汉?，訴至法院，要求判決醫(yī)方賠償其醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助、傷殘賠償金、精神撫慰金等各項(xiàng)損失共計(jì)23萬(wàn)余元。

患者講述了就診過(guò)程：

經(jīng)醫(yī)方診斷為輸尿管結(jié)石后，醫(yī)方承諾“門(mén)診體外碎石即可，不用住院”。由于體外碎石未成功，造成反復(fù)高燒不退，后經(jīng)院方研究下導(dǎo)尿管引流緩解炎癥，下管過(guò)程中導(dǎo)致尿道管穿孔破洞，而結(jié)石又被推回到腎里，取石失敗。

后又進(jìn)行開(kāi)刀手術(shù)，進(jìn)行尿道管縫合。為了縫合尿管，患者體表手術(shù)切口長(zhǎng)十多厘米，住院數(shù)月。由于手術(shù)切口遲遲未能完全愈合，出現(xiàn)積液感染，還要進(jìn)行二次手術(shù)。

于是，在1月9日做二次清創(chuàng)手術(shù)，1月25日手術(shù)刀口愈合，10月31日下的支架管，時(shí)間已達(dá)到三個(gè)月，必須要取管，這時(shí)石頭在腎的底部，醫(yī)院說(shuō)不可取。

醫(yī)方于2月17日取出輸尿管支架，術(shù)后患者高燒不退，CT檢查顯示結(jié)石堵住了輸尿管，導(dǎo)致尿管不通，于2月21日，醫(yī)生實(shí)施腎造瘺手術(shù)。

最終，醫(yī)方在3月6日終于取出結(jié)石，取出石頭以后想拔出造瘺管的時(shí)候，輸尿管不通暢，醫(yī)院給的結(jié)論是輸尿管里生長(zhǎng)肉芽組織導(dǎo)致尿管不通，3月22日再次留置輸尿管支架，3月31日出院。

出院以后，已經(jīng)愈合兩個(gè)半月的手術(shù)切口，出現(xiàn)紅腫，三天后流出膿血。7月15日在醫(yī)方門(mén)診取出支架管?，F(xiàn)患者身體不適，腰部經(jīng)常酸痛，無(wú)法勞動(dòng)。

案件鑒定

法院委托鑒定中心對(duì)本案進(jìn)行鑒定，出具司法鑒定意見(jiàn)書(shū)指出：

1.醫(yī)方在醫(yī)療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)；

2.醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與患者人身?yè)p害之間存在因果關(guān)系；

3.醫(yī)方醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為對(duì)患者人身?yè)p害結(jié)果的參與度為主要原因；

4.患者左側(cè)輸尿管修補(bǔ)術(shù)后構(gòu)成十級(jí)傷殘；

5.患者目前無(wú)需特殊的后續(xù)治療費(fèi)；

6.患者的護(hù)理期為155日，誤工期為245日，營(yíng)養(yǎng)期為155日。

醫(yī)方認(rèn)為， 醫(yī)方實(shí)施的診療行為符合臨床技術(shù)操作規(guī)范，術(shù)式選擇合理，履行了充分告知的義務(wù)，不存在過(guò)錯(cuò)。

對(duì)于鑒定意見(jiàn)中，質(zhì)疑醫(yī)方不應(yīng)給糖尿病患者實(shí)施體外碎石治療的意見(jiàn)，醫(yī)方指出鑒定意見(jiàn)依據(jù)的是中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著《臨床技術(shù)操作規(guī)范泌尿外科分冊(cè)》為陳舊版本，知識(shí)點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于臨床工作，且以后再未出版過(guò)新版本，相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范已被新版教科書(shū)核心的專業(yè)指南所更新代替。

根據(jù)2018年出版的人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》（第九版）教材和《中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》等最新的權(quán)威性教科書(shū)和指南， 目前臨床實(shí)踐中對(duì)于體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)識(shí)結(jié)石的診治標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病已不再是禁忌證或相對(duì)禁忌證，故醫(yī)方給予患者的體外碎石治療并未違反臨床技術(shù)操作規(guī)范，不存在任何醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。鑒定意見(jiàn)根據(jù)過(guò)時(shí)的操作標(biāo)準(zhǔn)作出的鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足。

醫(yī)方還指出，輸尿管損傷是輸尿管支架植入術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，并非操作輕柔就能夠避免的，而是由于患者發(fā)生感染三天，輸尿管局部充血水腫，管壁變脆，且患處輸尿管有扭曲解剖變異等病人病情和自身?xiàng)l件的客觀原因所致。在患者出現(xiàn)感染、高熱后，醫(yī)方已經(jīng)給予了積極治療，并且在并發(fā)癥發(fā)生后，醫(yī)方及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)損傷并留置輸尿管支架引流管，解除了梗阻，保護(hù)了腎功能，控制了嚴(yán)重感染，最后患者病情徹底治愈，未遺留任何后遺癥?；颊叩膿p傷是正常診斷治療所經(jīng)歷的過(guò)程，與醫(yī)方診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)無(wú)關(guān)。

最終，法院采納了鑒定結(jié)論， 判決醫(yī)方承擔(dān)70%的賠償責(zé)任，最終賠償各項(xiàng)損失12萬(wàn)余元。

輸尿管結(jié)石需要這么多手術(shù)嗎？

急診醫(yī)生經(jīng)常會(huì)遇到輸尿管結(jié)石導(dǎo)致急性腎絞痛的患者，在炎熱的夏季，一晚上來(lái)個(gè)一二十個(gè)都不新鮮，一個(gè)個(gè)疼得齜牙咧嘴、坐立不安的，泌尿科的醫(yī)生們經(jīng)常會(huì)“一干就一宿”。

在刻板印象中，從來(lái)沒(méi)有感覺(jué)輸尿管結(jié)石是這么復(fù)雜的一種疾病，很多患者輸輸液就好了，還有的會(huì)急診碎石，極少數(shù)患者最終被收住院手術(shù)。

老劉曾經(jīng)和泌尿小哥探討過(guò)碎石那些事，發(fā)現(xiàn)原來(lái)碎石門(mén)道也很多。醫(yī)生需要通過(guò)檢查判斷結(jié)石位置、大小、性質(zhì)、形狀，還有患者的身材等因素，以判斷是否能夠通過(guò)體外碎石治療。

小哥說(shuō)， 有的醫(yī)院沒(méi)啥經(jīng)驗(yàn)，見(jiàn)著結(jié)石就碎，根本碎不掉，甚至還可能會(huì)損傷腹腔臟器。

到底是怎樣一個(gè)情況？老劉特此搜索了相關(guān)指南簡(jiǎn)單學(xué)習(xí)了一下。在近五年，各國(guó)都更新了泌尿系結(jié)石相關(guān)指南，國(guó)內(nèi)的指南也不少。

專家共識(shí)推薦：

?體外沖擊波碎石時(shí)應(yīng)重視對(duì)患者的全程管理，治療過(guò)程中應(yīng)密切觀察、記錄患者的不良反應(yīng)。

?體外沖擊波碎石前患者應(yīng)手下完成疾病評(píng)估（是否適合碎石）→安全評(píng)估→患者教育→知情同意的流程式管理。

?必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查對(duì)結(jié)石的評(píng)估非常重要，至少要有腹部平片和超聲聯(lián)合檢查，必要時(shí)增加CT和尿路造影檢查。

?選擇病例時(shí)應(yīng)考慮是否存在影響碎石成功的不利因素。

?治療參數(shù)，包括沖擊頻率和沖擊波能量、沖擊波次數(shù)和治療期數(shù)，合適的復(fù)治間隔、優(yōu)質(zhì)的耦合劑、合理應(yīng)用抗生素也是提高療效和安全性的重要步驟。

?一旦出現(xiàn)嚴(yán)重梗阻、感染或腎功能受損，必須立即解除梗阻。

?圍手術(shù)期處理，重視尿常規(guī)和尿培養(yǎng)檢查。

那么，本案中的醫(yī)方在治療過(guò)程中都是否遵照這些意見(jiàn)，盡到了診療義務(wù)、告知義務(wù)和謹(jǐn)慎注意義務(wù)？ 雖然判決書(shū)中沒(méi)有透露過(guò)多的細(xì)節(jié)，但是，從蛛絲馬跡中可以看出一些端倪：

1.首診醫(yī)生在首診時(shí)對(duì)于疾病的評(píng)估可能是不到位的。鑒定意見(jiàn)傾向于患者不適宜進(jìn)行碎石治療，并且碎石治療確實(shí)最終沒(méi)有成功，不排除醫(yī)方?jīng)]有完善相關(guān)檢查、沒(méi)有準(zhǔn)確判斷碎石治療的有效性。

2.首診醫(yī)生對(duì)于碎石治療的告知是門(mén)診治療即可。在給出治療意見(jiàn)的同時(shí)，醫(yī)生沒(méi)有與患者充分溝通，告知風(fēng)險(xiǎn)、獲益、并發(fā)癥、替代治療方案等，顯然沒(méi)有充分履行告知義務(wù)，侵犯了患者的知情同意權(quán)。

3.在碎石之前，沒(méi)有充分考慮患者是否存在不利因素。患者患有糖尿病，雖然近些年確實(shí)沒(méi)有將糖尿病劃入到碎石治療絕對(duì)禁忌證中，但仍舊有很多文獻(xiàn)提出，糖尿病患者是膿毒癥的危險(xiǎn)因素。

4.患者在治療過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)感染，醫(yī)方在圍術(shù)期管理、抗感染治療、治療方案選擇和實(shí)施時(shí)機(jī)等方面都可能存在不足。作為患有糖尿病的女性，尿道梗阻導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)是相當(dāng)高的，根據(jù)相關(guān)專家共識(shí)，需要在術(shù)前預(yù)防使用抗生素，治療過(guò)程中應(yīng)用廣譜抗生素。同時(shí)，需要重視尿常規(guī)和尿培養(yǎng)的檢查。

5.醫(yī)方反復(fù)實(shí)施了多項(xiàng)治療方案，歷經(jīng)兩個(gè)多月才將患者的結(jié)石取出，醫(yī)方選擇治療方案存在一定的問(wèn)題。輸尿管支架留置時(shí)間過(guò)久，反復(fù)輸尿管梗阻，抗炎不到位，最終導(dǎo)致出現(xiàn)并發(fā)癥。

醫(yī)生的技術(shù)，不能不練

作為一個(gè)外行，評(píng)價(jià)一個(gè)?？萍膊】赡苡行┢H。

不知道小伙伴們看了這個(gè)病例有何感受？老劉看完的確很不舒服，患者很倒霉，鑒定專家給出主要責(zé)任也算是很中肯的意見(jiàn)。

在20多年前老劉剛工作的時(shí)候，領(lǐng)著親屬去骨科給其肘關(guān)節(jié)打封閉。親屬說(shuō)已經(jīng)在深圳的醫(yī)院打過(guò)很多次，但是肘關(guān)節(jié)還是很疼。在注射完了以后，親屬說(shuō)和以前治療后的感覺(jué)不一樣，描述了一下區(qū)別，骨科大夫斬釘截鐵地說(shuō)深圳的醫(yī)生沒(méi)有注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)。果然，這次治療后，親屬的肘關(guān)節(jié)疼痛完全緩解了。

也是從那時(shí)起，老劉對(duì)于醫(yī)療水平、技術(shù)水平有了新的認(rèn)識(shí)。在這二十多年，有了很多醫(yī)生同事，也到很多醫(yī)院就診或陪診過(guò)，更加對(duì)醫(yī)療水平和醫(yī)德有了更深入的體會(huì)。

為什么那么多人去協(xié)和、去北醫(yī)、去大三甲醫(yī)院？因?yàn)?，水平真的不一樣。那種資深醫(yī)生言傳身教，見(jiàn)過(guò)各種各樣的患者，處理過(guò)各種各樣的疾病，學(xué)識(shí)和能力真的不一樣。

與之相比，老劉自我評(píng)價(jià)就是個(gè)“混子”。但在看到某些醫(yī)生啥也不懂、啥都敢干的時(shí)候，感覺(jué)自己也算是個(gè)好醫(yī)生。 一個(gè)好醫(yī)生可以是能夠治愈疾病的人，也可以是能將患者轉(zhuǎn)給其他醫(yī)生獲得治愈的人。學(xué)海無(wú)涯，根據(jù)自己的能力，干好自己能夠勝任的事情，盡力幫助患者，這就是好醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)。

本病例中的醫(yī)生，對(duì)于自己水平或許過(guò)于自信！

碎石治療沒(méi)碎石，輸尿管置管干成穿孔，結(jié)石推回腎盂，開(kāi)腹縫合反復(fù)感染，造瘺完了輸尿管不通，這醫(yī)生的心理素質(zhì)得有多強(qiáng)大，才能夠反反復(fù)復(fù)地去手術(shù)。不過(guò)大部分醫(yī)生再感覺(jué)不好搞定的時(shí)候都會(huì)考慮向上級(jí)醫(yī)院求助，或直接轉(zhuǎn)入技術(shù)更好的醫(yī)院。

老話說(shuō)得好，沒(méi)有金剛鉆、別攬瓷器活，在臨床實(shí)踐中特別重要。很多案件中，患者在治療前，醫(yī)生信心滿滿做保證，但最終預(yù)后不佳遭被告。

很多醫(yī)生特別“熱愛(ài)”手術(shù)，而且喜歡挑戰(zhàn)自己，嘗試新術(shù)式，選擇新入路。但是，在實(shí)施之前，請(qǐng)問(wèn)各位“高手”， 手術(shù)圖譜研究透了嗎？模擬手術(shù)練了嗎？可能出現(xiàn)的情況預(yù)估了嗎？對(duì)于術(shù)中可能出現(xiàn)的意外有準(zhǔn)備了嗎？

很多年輕醫(yī)生認(rèn)為在有著悠久歷史的大三甲醫(yī)院需要熬年資，很難在年輕的時(shí)候就出人頭地。于是，很多三級(jí)醫(yī)院或二甲醫(yī)院就涌現(xiàn)出了很多年輕的學(xué)科帶頭人。雖然有了平臺(tái)，但卻沒(méi)有了前輩的把關(guān)與幫襯。

醫(yī)生的技術(shù)是練出來(lái)的，經(jīng)驗(yàn)是慢慢攢的，所以都說(shuō)醫(yī)學(xué)生成才時(shí)間長(zhǎng)、成才難。

很多醫(yī)生厭惡患者動(dòng)不動(dòng)拿醫(yī)德說(shuō)事，但是醫(yī)生確實(shí)需要有醫(yī)德，不要迷失，更不要隨波逐流。唯有德行，可立一生。

欄目顧問(wèn)律師：

向海曼，北京權(quán)知律師事務(wù)所合伙人律師，長(zhǎng)期從事醫(yī)事法學(xué)研究及實(shí)務(wù)，有豐富的醫(yī)療法律從業(yè)經(jīng)驗(yàn)。

本文案例來(lái)自于：中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)

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