護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、集體、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存或高危健康問(wèn)題，以及人生命過(guò)程中對(duì)健康問(wèn)題反應(yīng)的判斷，問(wèn)題必須是通過(guò)護(hù)理措施能解決的。

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　　營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

　　【護(hù)理措施】

　　1、監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量

　　2、按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物

　　3、根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施及飲食計(jì)劃

　　4、鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲

　　5、防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境

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　　體液不足

　　【護(hù)理措施】

　　1、評(píng)價(jià)病人體液不足的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。

　　2、記錄出入量

　　3、監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。

　　4、密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。

　　3

　　便秘

　　【護(hù)理措施】

　　1、多吃含纖維素豐富的食物及水果

　　2、鼓勵(lì)每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。

　　3、鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。

　　5、要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。

　　6、病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。

　　7、交待可能會(huì)引起便秘的藥物。

　　8、指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)。

　　9、向病人解釋長(zhǎng)期使用緩瀉劑的后果。

　　10、記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對(duì)兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。

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　　腹瀉

　　【護(hù)理措施】

　　1、評(píng)估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。

　　2、根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。

　　3、觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無(wú)里急后重感。

　　4、評(píng)估病人脫水體征。

　　5、注意消毒隔離，防止交叉感染。

　　6、提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。

　　7、按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。

　　8、按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。

　　9、告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。

　　10、指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。

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　　尿失禁

　　【護(hù)理措施】

　　1、評(píng)估尿失禁的原因

　　2、促進(jìn)排尿：確保排便時(shí)舒適而不受干擾。

　　3、保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥

　　4、評(píng)估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（認(rèn)識(shí)、參加的意愿、改變行為的意愿）。

　　5、必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。

　　6、心理護(hù)理：向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心。

　　6

　　睡眠型態(tài)紊亂

　　【護(hù)理措施】

　　1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：

　?。?）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

　?。?）關(guān)閉門窗，拉上窗簾。

　?。?）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。

　?。?）關(guān)上燈，盡量不開(kāi)床頭燈，可以使用壁燈。

　　2、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表：

　　（1）在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量。

　?。?）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。

　　3、減少對(duì)病人睡眠的干擾：

　　（1）在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。

　　（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。

　　4、和病人制定白天活動(dòng)時(shí)間表。

　　5、提供促進(jìn)睡眠的措施，如：

　?。?）減少睡前的活動(dòng)量。

　?。?）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。

　　（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。

　?。?）緩解疼痛，給予舒適的體位。

　　（5）聽(tīng)輕音樂(lè)，給予娛樂(lè)性的讀物。

　?。?）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

　?。?）起居有規(guī)律。

　　6、考慮病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在病人床頭。

　　7、遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果。

　　8、對(duì)焦慮的病人：

　?。?）增加病人與工作人員的相互信任。

　　（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。

　?。?）避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。

　?。?）確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。

　　7

　　有廢用綜合征的危險(xiǎn)

　　【護(hù)理措施】

　　1、幫助交換身體姿勢(shì)，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。

　　2、鼓勵(lì)做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。

　　3、維持常規(guī)的排便型態(tài)。

　　4、預(yù)防壓瘡：

　　5、進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體情況而定）。

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　　軀體移動(dòng)障礙

　　【護(hù)理措施】

　　1、指導(dǎo)病人對(duì)沒(méi)受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。

　?。?）對(duì)患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。

　?。?）從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功能性的活動(dòng)要求逐漸進(jìn)行。

　　2、講解活動(dòng)的重要性。

　　3、鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。

　　4、臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。

　　5、鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材。

　　6、勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積性肺炎。

　　7、預(yù)防便秘

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　　意識(shí)障礙

　　【護(hù)理措施】

　　1、建立并保持呼吸道通常，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。

　　2、定時(shí)檢測(cè)生命體征，按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對(duì)光反射，動(dòng)態(tài)檢測(cè)與評(píng)估格拉斯意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識(shí)情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護(hù)理記錄。

　　3、適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，定時(shí)給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，保持肢體功能位。

　　4、維持水電解質(zhì)的平衡，給予營(yíng)養(yǎng)支持，計(jì)錄出入量，不能經(jīng)口進(jìn)食患者必要時(shí)給予鼻飼

　　5、維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物治療。保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰沖洗。

　　6、降低顱內(nèi)壓：無(wú)禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑

　　7、安全護(hù)理，躁動(dòng)患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束

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　　護(hù)理知識(shí)缺乏

　　【護(hù)理措施】

　　1、評(píng)估患者缺乏哪方面知識(shí)，給予解釋或指導(dǎo)。

　　2、做好入院宣教及疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)

　　3、使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識(shí)到不太熟悉或抽象的概念過(guò)渡。

　　4、記錄學(xué)習(xí)的進(jìn)步情況，對(duì)學(xué)習(xí)效果給予肯定和鼓勵(lì)。

　　11

　　語(yǔ)言溝通障礙

　　【護(hù)理措施】

　　1、和病人建立非語(yǔ)言的溝通信息。

　?。?）利用紙和筆、字母、手勢(shì)、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。

　?。?）使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語(yǔ)。

　　（3）鼓勵(lì)病人利用姿勢(shì)和手勢(shì)指出想要的東西。

　　2、把信號(hào)燈放在病人手邊。

　　3、鼓勵(lì)病人說(shuō)話，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)。

　　4、當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽(tīng)。

　　5、每日進(jìn)行非語(yǔ)言溝通訓(xùn)練。

　　6、與病人交流時(shí)，使用簡(jiǎn)潔語(yǔ)句，語(yǔ)速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。

　　7、訓(xùn)練語(yǔ)言表達(dá)能力，從簡(jiǎn)單的字開(kāi)始，循序漸進(jìn)。

　　8、提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。

　　9、鼓勵(lì)熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。

　　10、用語(yǔ)言表達(dá)病人對(duì)不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心。

　　11、把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。

　　12、利用能促進(jìn)聽(tīng)力和理解的因素，如面對(duì)面，減少背景噪音，利用接觸或手勢(shì)協(xié)助交流。

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　　自理缺陷

　　【護(hù)理措施】

　　1、急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。

　　2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。

　　3、將呼叫器放在病人手邊，聽(tīng)到鈴響立即給予答復(fù)。

　　4、指導(dǎo)病人及家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃，協(xié)助病人進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)。

　　5、做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心。

　　納洛酮的護(hù)理天地

　　，贊8

　　13

　　焦慮/恐懼

　　【護(hù)理措施】

　　1、評(píng)估焦慮程度及原因。

　　2、幫助病人認(rèn)識(shí)焦慮，學(xué)習(xí)或解決問(wèn)題，做好心理護(hù)理。

　　3、轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施（如：聽(tīng)音樂(lè)、放松訓(xùn)練、按摩）

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　　有感染的危險(xiǎn)

　　【護(hù)理措施】

　　1、確定潛在感染的部位。

　　2、監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀、體征。

　　3、監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果。

　　4、指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀、體征。

　　5、幫助病人/家屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。

　　6、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃。

　　7、指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。

　　8、各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，避免交叉感染。

　　9、給病人供給足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和維生素。

　　10、根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持正確體位。

　　11、觀察病人生命體征及有無(wú)感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）

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　　清理呼吸道無(wú)效

　　【護(hù)理措施】

　　1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。

　　2、保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。

　　3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。

　　4、如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。

　　5、排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。

　　6、向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧：

　　7、如果咳嗽無(wú)效，必要時(shí)備吸引器吸痰

　　8、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。

　　9、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。

　　10、做口腔護(hù)理

　　11、保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測(cè)病人是否需要?dú)夤懿骞堋?/p>

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　　有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

　　【護(hù)理措施】

　　1、評(píng)估病人皮膚狀況。

　　2、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。

　　3、制定翻身表，至少2小時(shí)翻身拍背。

　　4、病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。

　　5、避免局部長(zhǎng)期受壓，翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。

　　6、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑。

　　7、使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

　　門急診護(hù)理

　　展現(xiàn)門急診護(hù)士工作、護(hù)士風(fēng)采、護(hù)士話題和案例，以及相關(guān)管理。

　　32篇原創(chuàng)內(nèi)容

　　公眾號(hào)

　　17

　　體溫升高

　　【護(hù)理措施】

　　1、監(jiān)測(cè)病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。

　　2、體溫>37.5℃以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。

　　3、降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。

　　4、鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。

　　18

　　疼痛

　　【護(hù)理措施】

　　1、評(píng)估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間等。

　　2、向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免疼痛的誘發(fā)因素。

　　3、密切觀察有無(wú)心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。

　　4、指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。

　　5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。

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　　吞咽障礙

　　【護(hù)理措施】

　　1、觀察病情變化，了解吞咽困難的原因，實(shí)施對(duì)癥護(hù)理，告訴患者注意事項(xiàng)，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出正確判斷

　　2、根據(jù)病情鼓勵(lì)患者進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，但應(yīng)少食多餐，避免粗糙，過(guò)冷、過(guò)熱和有刺激的食物，

　　3、根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充調(diào)價(jià)營(yíng)養(yǎng)

　　4、心理護(hù)理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復(fù)過(guò)程，幫助患者了解病情，正確指導(dǎo)進(jìn)食的方法及應(yīng)配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進(jìn)食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。

　　5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理

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　　有誤吸的危險(xiǎn)

　　【護(hù)理措施】

　　1、評(píng)估患者是否存在誤吸的危險(xiǎn)

　　2、體位：無(wú)禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)

　　3、盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼簽前應(yīng)評(píng)估胃管是否在位通暢，鼻飼時(shí)應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注

　　4、減少胃內(nèi)容物的潴留，促進(jìn)胃排空，

　　5、及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物

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　　有受傷的危險(xiǎn)

　　【護(hù)理措施】

　　1、創(chuàng)造安全安靜環(huán)境，床頭警示標(biāo)牌，予床欄保護(hù)

　　2、患者活動(dòng)時(shí)有人陪伴

　　3、嚴(yán)格交接班、按時(shí)巡視病房。

　　納洛酮的護(hù)理天地

　　與護(hù)士有關(guān)的護(hù)理話題、案例、職場(chǎng)感悟、護(hù)理臨床與專業(yè)，感慨與感悟，都在這里！

　　595篇原創(chuàng)內(nèi)容

　　公眾號(hào)

　　22

　　潛在并發(fā)癥

　　有加重出血的危險(xiǎn)，與血小板減低有關(guān)：

　　【護(hù)理措施】

　　（1）病情觀察：注意觀察病人出血發(fā)生的部位、發(fā)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的出血、重癥出血。結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果，做出正確判斷，防止自發(fā)性出血（顱內(nèi)），高熱可增加病人出血的危險(xiǎn)。

　?。?）一般護(hù)理：

　?、贉p少活動(dòng)。血小板﹤20×109/L，須絕對(duì)臥床休息。

　　②協(xié)助做好各種生活護(hù)理，勤剪指甲等。

　?、鄹黜?xiàng)護(hù)理操作輕柔。減少注射次數(shù)，避免用力拍打，止血帶過(guò)緊和時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，拔針后適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。

　?、芷は伦⑸浼安裳缶植堪磯簳r(shí)間要長(zhǎng)，有硬結(jié)、淤血可用喜療妥局部涂敷每日2-3次。

　?、莘乐贡浅鲅?，室內(nèi)空氣濕潤(rùn)，避免用手捂鼻。少量出血時(shí)可用1%腎腺填塞，并局部冷敷。

　?、薹乐箍谇?、牙齦出血，忌剔牙，食煎炸、帶刺質(zhì)硬食物。

　?、唢B內(nèi)出血的預(yù)防：病人突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、呼吸急促，提示有顱內(nèi)出血，預(yù)防性輸注血小板，一旦發(fā)生，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，并做好相關(guān)急救工作。

　?、嘟o予患者流質(zhì)或者半流質(zhì)飲食，保持患者大便通暢，防止大便干結(jié)引起出血不止，必要時(shí)給予開(kāi)塞露灌腸。

　　23

　　潛在并發(fā)癥

　　有窒息的危險(xiǎn)，與咯血有關(guān)：

　　【護(hù)理措施】

　?。?）心理安慰

　?。?）安靜休息 宜臥床休息，保持安靜。

　　（3）藥物應(yīng)用

　　1、止血藥物：咯血量較大者常用腦垂體后葉素5～10U加入10%葡萄糖液40ml緩慢靜脈推注，或繼續(xù)用腦垂體后葉素10～0U加入10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。注意觀察用藥不良反應(yīng)。

　　2、鎮(zhèn)靜劑：對(duì)煩躁不安者常用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5～10mg肌注。，禁用嗎啡、派替定，以免抑制呼吸。

　　3、鎮(zhèn)咳劑：大咯血伴劇烈咳嗽時(shí)用可待因口服或皮下注射，年老體弱、肺功能不全者慎用。

　?。?）飲食 大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。

　?。?）窒息的預(yù)防及搶救配合 應(yīng)向病人說(shuō)明咯血時(shí)不要屏氣，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，出血引流不暢形成血塊，造成呼吸道阻塞。應(yīng)盡量將血輕輕咯出，以防窒息。準(zhǔn)備好搶救用品。密切觀察病情變化，注意有無(wú)窒息先兆。一旦出現(xiàn)窒息，立即置病人于頭低足高位，輕拍背部以利血塊排出；或迅速用負(fù)壓機(jī)械吸引，以清除呼吸道內(nèi)積血，必要時(shí)立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣道通暢后，若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸，給高流量吸氧或按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑。同時(shí)仍需密切觀察病情變化，警惕再窒息的可能。